Роды без боли?

Эксперты круглого стола:

Сергей Сокологорский, руководитель отделения анестезиологии-реанимации Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии постдипломного образования

Клара Пястунович, заведующая отделением анестезиологии и реанимации Клиники акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, врач высшей квалификационной категории, к.м.н.

Нина Лихванцева,акушер-гинеколог, специалист высшей категории, заведующая родильным отделением Медицинской ассоциации «Здоровое поколение»

 Боль при родах… Важно ли избавить от нее женщину или боль в данном случае – необходимое «условие»?

С. Сокологорский:Есть мнение, что родовая боль – одна из самых сильных. Но я бы сказал немного по-другому – она наиболее запоминающаяся. И многим женщинам такая «память» мешает решиться на вторую беременность. У меня были пациентки, которые готовились к последующим родам по десять лет, поскольку боялись повторения неприятных ощущений. Обезболивать роды очень важно. В современной медицине нет ни одного доказательства, подтверждающего, что боль полезна для матери или ее ребенка. Каждый человек при современном развитии медицины имеет право не терпеть боль, и роды не исключение. Такого мнения придерживаются специалисты в нашем центре.

К. Пястунович: И не стоит забывать, что обезболивание помогает ребенку появиться на свет: нормализует состояние плода, маточно-плацентарный кровоток, родовую деятельность. Например, благодаря эпидуральной анестезии происходит координация маточных сокращений, более эффективное и быстрое раскрытие шейки матки.

Н. Лихванцева: Обезболивание существенно облегчает и роды для женщины, и задачу для акушера: пациентка становится более спокойной, управляемой, может внимательно слушать врача и точно следовать его указаниям. От родов у молодой мамы остаются хорошие впечатления, и она легко планирует новую беременность.

Какие виды анестезии наиболее современны и безопасны?

К. Пястунович:Все методы обезболивания родов можно разделить на две группы: медикаментозные и немедикаментозные. Медикаментозные методы – это обезболивание такими наркотическими анальгетиками, как промедол, спазмолитики, акушерский наркоз и эпидуральная анестезия.

Н. Лихванцева:Самый современный способ обезболивания родов – эпидуральная анестезия. Действие преимущественно локальное, как в стоматологии. Можно вводить строго заданную дозу препарата, контролировать и силу, и время воздействия. Общее влияние на организм минимально, лекарство в кровоток попадает в небольшом количестве. Сразу после родов женщина может заботиться о новорожденном, общаться с мужем, быстро встает на ноги.

С. Сокологорский:Эпидуральная анестезия – «золотой стандарт» обезболивания родов. Этот метод основан на блокировании болевых импульсов при помощи местных анестетиков. Мозг не получает сигналов от матки, «не знает о боли», поэтому для женщины болевых ощущений просто «не существует».

Стоит ли применять анестезию при нормальных, неосложненных родах? Например, только потому, что будущая мама очень боится боли?

С. Сокологорский:Каждая женщина, которая переступила порог родильного дома, имеет право потребовать обезболивание, если не в состоянии терпеть. И врач обязан профессионально выполнить это требование. Мы живем в XXIвеке, когда человеческая жизнь – великая ценность, и подвергать ее опасности, тем более на этапе появления малыша на свет, преступно.

К. Пястунович:Роженица должна получать анестезию. Но в каждом конкретном случае выбор метода строго индивидуален.

Н.Лихванцева:Нормальные роды мы обычно и обезболиваем. Когда-то зубы удаляли без анестезии, а сегодня кто же согласится терпеть? И к родам отношение меняется. Но если женщина не хочет лишний раз прибегать к медикаментам – это ее право. Мы не настаиваем. Все-таки лекарства есть лекарства. Если роженица может обойтись без них, это неплохо.

Когда необходимо полное обезболивание, включая эпидуральную анестезию?

К. Пястунович:Есть абсолютные показания к ее применению, такие как гестоз, повышенное давление, экстрагенитальная патология.

Н. Лихванцева: Эпидуральная анестезия необходима, например, при тяжелой форме нефропатии, миопии высокой степени, истерическом состоянии роженицы, преждевременных родах, дискоординации родовой деятельности и др.

С. Скологорский:Иногда отсутствие обезболивания может осложнить роды. Женщины, страдающие некоторыми заболеваниями глаз, сердца, эндокринной системы, например сахарным диабетом, нуждаются в анестезии, иначе риску подвергается здоровье и мамы, и малыша.

В каких случаях эпидуральная анестезия противопоказана?

К. Пястунович:Нельзя использовать этот метод при наличии инфекции в месте пункции, кровотечении, нарушении свертываемости крови, то есть низком количестве тромбоцитов. Прием во время беременности модных сейчас антикоагулянтов – препаратов, уменьшающих свертываемость крови, – также исключает применение эпидуральной анестезии. Препятствием могут стать и технически-анатомические сложности, например искривление позвоночника. Отказ самой пациентки от анестезии – тоже противопоказание.

С. Сокологорский:Метод обезболивания выбирает врач-анестезиолог в зависимости от состояния здоровья женщины. И эпидуральная анестезия имеет наименьшее количество противопоказаний по сравнению с другими.

Н. Лихванцева:Противопоказаний на самом деле мало. Например, тяжелая инфекция в месте введения (фурункул на пояснице, проще говоря), менингит в анамнезе, выраженное ожирение, выраженные изменения позвоночника. Такое довольно редко встречается.

А как быть, если эпидуральная анестезия не подходит, но пациентка доверяет только этому методу?

К. Пястунович:Когда речь идет об абсолютных противопоказаниях, эпидуральная анестезия не применяется. Женщина не враг сама себе, должна понимать все возможные последствия. Мы ей объясняем, предлагаем другие методы. При относительных противопоказаниях, допустим искривлении позвоночника, роженицу предупреждают о том, что нужного эффекта может не быть. Если пациентка продолжает настаивать, врачи соглашаются попытаться: если не получится, используют другие способы.

С. Сокологорский:Роженицу необходимо убедить, уговорить, объяснить, какие будут осложнения. Мы предлагаем несколько альтернативных методов – они, конечно, уступают эпидуральной анестезии, но позволяют легче перенести боль. После беседы с хорошим врачом женщине становится легче и без медикаментов.

Есть ли исследования о влиянии обезболивания родов на дальнейшую жизнь и здоровье малыша?

С. Сокологорский:Иногда приходится слышать мнение, что морфиноподобные препараты могут спровоцировать развитие у ребенка наркомании. Это миф. Чтобы последствия были серьезными, такие медикаменты нужно употреблять регулярно и длительное время. При обезболивании родов речь идет о единичном приеме в малых дозах для матери, а уже к ребенку доходит и вовсе незначительная часть. Так что опасения абсолютно беспочвенны.

К. Пястунович:Это только название пугающее – «наркотические анальгетики». В действительности же они не несут опасности ни для мамы, ни для ребенка, как во время родов, так и в последующий период.

Н. Лихванцева: Насколько могу судить, ничего плохого с пациентами не происходит, ни с мамами, ни с малышами.

Какие побочные эффекты возможны при использовании анестезии?

С. Сокологорский:Любые методы лечения имеют побочные эффекты, но когда работает хороший специалист, они минимальны. У нас более 60% родов проводятся с эпидуральной анальгезией, но побочные эффекты просто отсутствуют.

К. Пястунович:Не стоит доверять слухам и домыслам. Например, применяемая доза не дала достаточного обезболивания, и женщина объявила на весь Интернет, что эпидуральная анестезия «не помогает». Часто говорят о появлении аллергии после обезболивания, но я за свою практику с этим не сталкивалась. При эпидуральной анестезии применяются местные анестетики той же группы, что при лечении у стоматолога. Если у женщины есть аллергия на эту группу анестетиков, то мы, конечно, не будем их вводить.

Н. Лихванцева: Осложнения, конечно, возможны, но многое зависит от мастерства врача. Важно тщательно собрать анамнез, выяснить вопрос о наличии аллергии на лекарственные препараты, а именно – анестики, для решения вопроса о возможности их применения.

Какие из способов немедикаментозного обезболивания вы считаете эффективными?

С. Сокологорский:Например, иглоукалывание – традиционный восточный метод. Как могу судить по опыту моих коллег из Китая, Японии, Кореи, на Востоке обезболивание с помощью игл используется довольно часто и весьма успешно. Но в Европе этот способ непопулярен – просто потому что нет соответствующих специалистов.

К. Пястунович:У нас в клинике делались попытки применения иглоукалывания. Но эффективность оказалась намного ниже, чем при использовании медикаментозных методов: требовалось постоянное присутствие специалиста, а полной анальгезии не происходило.

Н. Лихванцева: С методикой обезболивания иглоукалыванием я не знакома, поэтому судить о ней не могу. Думаю, что подобные методики несут скорее психотерапевтический эффект.

Может ли женщина, ждущая ребенка, заранее узнать, как будет проводиться обезболивание?

С. Сокологорский: В женских консультациях, на курсах будущих мам среди прочих вопросов необходимо объяснять преимущества обезболивания. Пациентка еще до родов должна получить ясное представление обо всех методах. Идеально, если анестезиолог накануне найдет время побеседовать с женщиной, ответить на все ее вопросы, рассказать об осложнениях, чтобы пациентка начала доверять врачу – это очень важно. Хороший врач может женщину успокоить, вселить надежду. Анестезиолог должен быть немного психотерапевтом и, конечно, отличным профессионалом.

К. Пястунович:Всю информацию пациентке должен дать анестезиолог: как будет происходить анестезия, когда подействует препарат, насколько хватит одной дозы, ведь обезболивание может быть и постоянным. Врач обязан предупредить женщину об осложнениях. Сейчас будущие мамы получают определенные знания из Интернета, от знакомых. Но эти сведения не всегда точны. Только специалист может развеять мифы и разъяснить непонятные моменты.

Кто принимает решение о способах обезболивания и на каком этапе это происходит?

С. Сокологорский:В идеале врач-гинеколог совместно с анестезиологом и пациенткой заранее обговаривают этот момент. Если роды уже начались, решение о необходимости анестезии принимает акушер, а вот метод, который лучше применить, выбирает анестезиолог.

Н. Лихванцева:Врачи и роженица обязательно обсуждают этот вопрос. Важную роль играет тип нервной системы пациентки. Есть женщины, которые могут хорошо управлять своими эмоциями и предпочитают отказаться от обезболивания. Остальным необходима помощь анестезиолога, за которым и остается последнее слово.

Есть ли различия в подходах к обезболиванию родов в России и других странах?

С. Сокологорский:В последнее время различий почти не осталось. Мы все больше приближаемся к мировым стандартам. Еще лет десять назад сказывалась слабая техническая оснащенность, а сегодня работаем как в Европе. Однако в России, к большому сожалению, остается огромная пропасть между родовспомогательными столичными учреждениями и родильными домами на периферии. Необходимо, чтобы эта пропасть исчезла – может, и демография в стране начнет улучшаться.

К. Пястунович: Думаю, процесс обезболивания родов у нас налажен даже лучше, чем в некоторых из европейских стран.

Ведутся ли сегодня разработки новых средств и методов анестезии? Какие перспективы?

К. Пястунович:Будущее за эпидуральной анестезией. Высокая эффективность, минимум противопоказаний, не более 1% побочных эффектов.

С. Сокологорский:Поиск новых способов обезболивания не прекращается. Например, в нашем центре внедряется комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия. Надеемся, что этот метод будет более эффективным, надежным и поможет облегчить весь период родов, начиная с момента первой болезненной схватки и заканчивая рождением ребенка. И как бы далеко ни шагнула анестезиология, по-прежнему важно грамотно провести подготовку к родам.

Как делают эпидуральную анестезию

Эпидуральная анестезия – метод местной анестезии, при котором обезболивающий препарат через катетер поступает в эпидуральное пространство позвоночника, между внутренним и наружным листками твердой оболочки спинного мозга. Важно, что лекарство подводится не к самому спинному мозгу, а к отходящим от него корешкам нервов, отвечающих за поступление болевых импульсов из органов малого таза. Механизм действия связан с блокадой прохождения нервных импульсов в спинной мозг. Женщина остается полностью в сознании, но не ощущает боли ниже пояса. Обычно к моменту начала потуг действие препарата прекращается. Но в некоторых ситуациях нужно «выключить» и потуги, например при пороках сердца или близорукости. Тогда эпидуральную анестезию продолжают и во втором, потужном периоде родов. При обычных, неосложненных родах доза рассчитывается так, чтобы блокировать только болевые импульсы, но оставить женщине возможность двигаться — это эпидуральная анальгезия.