Дисфагия – это затруднение глотания. Она может ощущаться как препятствие для прохождения густой или жидкой пищи. Больной не может нормально питаться, развивается гипотрофия, авитаминоз, в тяжёлых случаях – обезвоживание. Важно отметить, что ощущение комка в горле – не признак этого нарушения!
По статистике, 1 человек из 17 хотя бы раз в жизни испытывал дисфагию. Это первый сигнал того, что в верхних отделах желудочно-кишечного тракта есть какое-то нарушение. Но затруднение глотания может быть вызвано множеством других причин. Важно не затягивать с обращением к врачу!
Как происходит глотание
Глотание – весьма сложный физиологический акт. Для его совершения требуется участие 26 мышц и 9 нервов! Выделяют 4 стадии глотания.
- Предоральная или предротовая. Фаза, когда пища ещё не попала в рот. Человек может видеть еду на тарелке, ощущать её запах или просто подумать о ней. В этот момент происходит запуск сложной рефлекторной цепи, в результате которого повышается слюноотделение. Представьте, что вы едите дольку кислого лимона. Во рту сразу же станет много слюны. Это запустилась предоральная фаза.
- Оральная (ротовая). Фаза, когда пища уже находится во рту. При помощи зубов и языка пища измельчается и смачивается слюной. Получается пищевой комок, который легко продвигается по пищеводу. Примерный размер комка варьирует от 5 до 15 кубических сантиметров.
- Глоточная. Язык продвигает пищевой комок назад, мягкое нёбо приподнимается и загораживает проход в нос (это препятствует забросу пищи). Надгортанник закрывает вход в дыхательные пути, голосовые связки смыкаются. Мышцы глотки сокращаются и проталкивают пищу в пищевод.
- Пищеводная. Пища в пищеводе передвигается с помощью перистальтических волн. Волны направлены от глотки к желудку, их скорость – примерно 2–5 см/с. Густая пища проходит весь пищевод за 3–9 секунд, жидкая – за 1–2 секунды.
Классификация нарушения
Дисфагию классифицируют по нескольким показателям.
По давности возникновения симптомов.
- Острая, возникшая внезапно. Чаще всего бывает при травме головы и шеи или инсульте.
- Хроническая – возникшая давно. Бывает при медленно растущих опухолях глотки, пищевода и органов средостения.
По уровню возникновения.
- Ротоглоточная. Возникает в самых верхних отделах желудочно-кишечного тракта: полости рта и глотки.
- Пищеводная. Возникает на всём протяжении пищевода.
По характеру течения.
- Постоянная. Глотание затруднено всегда, не становится легче или хуже.
- Интермиттирующая. Возникает эпизодически, чередуется с эпизодами нормального глотания.
- Прогрессирующая. Характеризуется постепенным нарастанием симптомов. Сначала пациент не может есть сухую пищу, ему обязательно нужно запивать еду большим количеством жидкости. Затем не может есть любую густую влажную пищу. Заключительная стадия наступает тогда, когда человек не может глотать жидкость.
По степени тяжести.
- Первая – пациент не может глотать некоторые виды твёрдой пищи. Например, сухари или большие куски твёрдых яблок.
- Вторая – человек употребляет только мягкую пищу, глотание твёрдой пищи невозможно.
- Третья – глотание только жидкой пищи.
- Четвёртая – невозможно глотание любой пищи, в том числе и жидкостей.
Причины нарушения глотания
У новорождённых это явление чаще всего связано с врождёнными пороками развития челюстно-лицевого аппарата или с опухолями, возникшими внутриутробно. В молодом возрасте нарушение чаще всего возникает из-за воспалительных изменений мышц, принимающих участие в акте глотания. У пожилых начинают преобладать расстройства нервной системы, такие как инсульт, болезнь Паркинсона или деменция. Примерно одинаково людей всех возрастов поражают опухоли глотки, пищевода и средостения.
Гораздо чаще встречается ротоглоточная дисфагия – на её долю приходится примерно 85% всех больных. Пищеводная чаще всего возникает в нижних отделах пищевода. Их причины отличаются друг от друга.
|
Причины ротоглоточной дисфагии |
Причины пищеводной дисфагии |
|
Инфекции, абсцессы глотки |
Инородное тело в пищеводе |
|
Увеличение тимуса |
Воспаление слизистой оболочки пищевода. Например, может быть при гастроэзофагиальном рефлюксе |
|
Увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов при онкологии или сильном воспалительном процессе |
Злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода |
|
Воспаление мышц – миозит или фиброз |
Химический ожог пищевода из-за проглатывания ядовитых веществ: батареек, средств хозяйственного назначения |
|
Опухоли области шеи и головы |
Варикозное расширение вен пищевода |
|
Остеофиты (костные наросты) шейных позвонков |
Радиационные воздействия |
|
Дивертикул Ценкера – выпячивание слизистой оболочки пищевода в месте перехода глотки в пищевод |
Опухоли лёгких и средостения |
|
Инсульт и другие заболевания ЦНС |
Инфекционные заболевания, например, туберкулёз. |
|
Миастения беременных |
Заболевания сердца – аневризма аорты и другие |
|
Мышечная дистрофия |
Ахалазия кардии |
|
Неправильный рост зубов и неправильный прикус |
Склеродермия |
|
Язвенные поражения полости рта и языка |
Осложнения после операций, например, фундопластики |
|
Воздействие ряда лекарственных средств |
Синдром Пламмера – Винсона: атрофия слизистой полости рта, глотки и пищевода. Себорейный дерматит и гипохромная анемия. |
|
Ксеростомия – сухость во рту, вызванная снижением или отсутствием выделения слюны |
|
|
Поражение черепно-мозговых нервов, которые отвечают за акт глотания |
|
|
Болезнь Паркинсона |
|
|
Острое нарушение мозгового кровообращения |
|
|
Инсульт |
|
Симптомы
Клинические проявления зависят от уровня локализации нарушения. Важно правильно опросить пациента и уточнить, в каком именно месте он ощущает затруднение глотания. И какую именно пищу не может глотать. Плохим сигналом является возможность есть только жидкую пищу или напитки.
Основные проявления ротоглоточной дисфагии:
- локализация затруднения глотания в шее,
- сухой кашель или ослабленный кашлевой рефлекс,
- заброс пищи в носовую полость,
- нарушение речи по типу дизартрии,
- гнусавость голоса,
- эпизодические приступы удушья,
- быстрое начало заболевания – менее 2 суток.
Основные проявления пищеводной дисфагии:
- неприятный запах изо рта;
- боли в груди во время приёма пищи;
- интермиттирующий тип нарушения, при котором эпизоды улучшения чередуются с эпизодами ухудшения;
- изжога;
- чувство застревания пищи за грудиной;
- срыгивания, отрыжка;
- долгое начало болезни (более 2 суток).
Так как затруднение глотания является проявлением множества заболеваний, важной диагностической задачей является исключение онкологии как причины затруднения глотания.
Заподозрить злокачественную опухоль можно при возникновении нескольких угрожающих симптомов:
- потеря массы тела,
- сильное нарастание симптомов за последние 4 месяца,
- затруднение приёма преимущественно твёрдой пищи.
Диагностика
Нарушение глотания может быть вызвано массой причин, поэтому методы диагностики тоже весьма разнообразны. Зачастую для постановки верного диагноза требуется сразу несколько обследований.
Хронометрированный тест с проглатыванием воды
Данный метод прост в исполнении и очень доступен. Для его проведения не требуются госпитализация или дорогостоящее обследование.
Больного просят выпить стакан воды с максимально возможной скоростью. Врач засекает время, которое затратил пациент и учитывает количество глотков. На основании трёх параметров – объёма воды, скорости выпивания и количества глотков – рассчитывают среднюю скорость проглатывания и объём одного глотка.
Данный метод является первым при подозрении на ротоглоточную дисфагию. Он может быть проведён прямо на приёме у врача, а его достоверность составляет примерно 95%. При необходимости водный тест может быть дополнен пищевым. Его проводят таким же образом, но больного просят не пить воду, а есть густую пищу.
Видеофлюроскопия
Метод с высокой степенью доказательности. Является одним из видов рентгенологического исследования. Пациенту дают различные виды пищи – от густой до максимально жидкой. Вся еда предварительно обработана специальным составом, который содержит барий. Барий является рентгеноконтрастным веществом – он очень хорошо виден на снимках. Обычная еда на них не видна.
Трубка рентгеновского аппарата сфокусирована на ротовой полости и шее пациента. Весь процесс употребления пищи, содержащей барий, виден на экране компьютера врача. Также ведётся запись исследования. В результате можно точно визуализировать место нарушения глотания: начиная от задних расщелин мягкого нёба (которые не видны при обычном осмотре) и заканчивая сужениями пищевода в результате внешнего сдавливания.
Примерная длительность процедуры – 20–30 минут. Это зависит от количества пищи, которую надо попробовать. Исследование также разрешено в детском возрасте. Противопоказаниями являются беременность и индивидуальная непереносимость препаратов, которые содержат барий.
Назоэндоскопия
Эндоскопическое исследование полости носа и глотки с помощью гибкого эндоскопа с камерой. Эндоскоп вводят через ноздрю пациента. Процедура весьма безопасна, проводится без наркоза и седации. Видео исследования выводится на монитор и записывается. Данное исследование показано при подозрении на ротоглоточную дисфагию. Оно позволяет выявить серьёзные проблемы: карциному носоглотки или патологию нёба.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
Эндоскопическое исследование, во время которого гибкий эндоскоп с камерой и оптоволоконной системой заводят через ротовую полость в пищевод, желудок и начало двенадцатипёрстной кишки. При необходимости эндоскоп может быть дополнен инструментом для забора биопсии и проведения трансэндоскопической pH-метрии – измерения кислотности в пищеводе и желудке.
Есть возможность проводить видео- и фотосъёмку слизистой, а также выполнять минимальные хирургические вмешательства. Например, удаление небольших полипов или клипирование расширенных вен. Процедура не болезненна, но неприятна. Для уменьшения неприятных ощущений больному обрабатывают ротоглотку спреем с анестетиком.
При повышенном болевом пороге или сильном рвотном рефлексе фиброгастродуоденоскопию проводят под кратковременной седацией, в состоянии медикаментозного сна. Перед исследованием важно не есть и не пить на протяжении 8 часов до вмешательства. Сама процедура длится не более 10 минут. Если возникает необходимость проведения местной операции или забора биоптатов, то чуть дольше. После ФГДС могут сохраняться неприятные ощущения в горле, которые сами проходят через 48 часов.
Рентгеноконтрастное исследование пищевода с барием
Одно из самых информативных исследований в плане диагностики пищеводной дисфагии. Заключается в проведении серии рентгеновских снимков, на которых отражён путь бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту. Сульфат бария – рентгеноконтрастное вещество, которое хорошо видно на снимке.
Полые органы (глотка и пищевод) на снимках видны в виде очень нечётких контуров. Барий заполняет пустое пространство, в результате чего на рентгене появляется чёткая картина. Исследование занимает от 30 минут. Точное время зависит от тех участков желудочно-кишечного тракта, которые надо посмотреть.
Для начала делают обзорный рентген. Это позволяет исключить патологию, при которой барий пить нельзя. Например, прободение стенки желудка. Затем пациенту дают выпить стакан взвеси сульфата бария. Для детей доза меньше, она зависит от веса и возраста.
Затем делают серию рентгеновских снимков. Пациента могут попросить принимать разные позы – сесть, встать, лечь на бок или спину. Это нужно для равномерного распределения бария по стенкам пищевода и желудка. Подготовка к исследованию несложная. За три дня надо исключить из рациона продукты, которые способствуют газообразованию в кишечнике (бобовые, капуста, сухари). За 8 часов до исследования нельзя есть и пить.
Исследование двигательной функции пищевода – манометрия
Этот метод позволяет оценить активность перистальтики пищевода и измерить давление покоя и давление перистальтической волны внутри пищевода. В пищевод вводят многоканальный датчик, который измеряет давление с интервалом в 1 см. Полученные данные обрабатывают специальным программным обеспечением. Результат выдаётся в виде специального графика.
Исследование нельзя проводить в один день с другими инвазивными обследованиями пищевода – ФГДС, рентгеноконтрасным исследованием с барием.
Датчик диаметром примерно 4 мм вводят в пищевод через нос. После прекращения рвотных позывов и нормализации дыхания необходимо выпить воду маленькими глотками. Интервал между глотками должен быть не менее 30 секунд, глоток совершается по команде врача.
Есть вариации исследования, когда пациента просят пить быстро или дают съесть твёрдую пищу. Датчики регистрируют сокращение пищевода в ответ на введение жидкости или еды. Для снижения неприятных ощущений полость носа, через которую вводят манометр, предварительного орошают спреем с лидокаином. За 4 часа до начала исследования стоит отказаться от курения и употреблении пищи, за 2 часа – от жидкости.
Радионуклидная сцинтиграфия пищевода
Метод радиоизотопного исследования пищевода. Пациенту дают выпить жидкость, содержащую радиоактивную метку. Чаще всего это технеций-99. Радиоактивная метка движется по пищеводу. Это движение отслеживают в процессе исследования специальной гамма-камерой, в которую помещают больного. При необходимости пациент может лежать или стоять. Это зависит от перемещения метки и потребностей врача в визуализации того или иного участка желудочно-кишечного тракта.
Исследование длится от 30 минут до нескольких часов. Желудок должен быть пустой, но не рекомендовано испытывать сильное чувство голода. Поэтому за 6 часов до исследования можно съесть пищу на основе медленных углеводов. Это позволит долго поддерживать высокий уровень глюкозы в крови и не испытывать очень сильное чувство голода. Абсолютным противопоказанием к процедуре является беременность и период лактации.
Так как нарушение глотания является не заболеванием, а симптомом, то могут быть назначены другие исследования для диагностики основного процесса. Например, иммунологический скрининг при подозрении на склеродермию или посевы при подозрении на инфекцию. К диагностике врач может привлекать других специалистов: кардиологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, пульмонологов, инфекционистов.
Выбор основного метода диагностики основан на превалирующем симптоме нарушения. Именно с этого метода доктор обычно начинает обследование, но не всегда только одного исследования будет достаточно. Выбор основного способа диагностики в зависимости от ведущего симптома заболевания.
Дифференциальный диагноз
Пациент не всегда может точно и подробно описать, что именно его беспокоит. Перед назначением инвазивных и неприятных обследований необходимо убедиться, что проблема органической природы, правда, существует. Важно провести дифференциальную диагностику с нарушениями дыхания, боязнью глотания и Globus Hystericus – ощущением комка в горле истерической природы. Для этого к обследованиям могут привлекать неврологов, пульмонологов и психиатров.
Осложнения
Нарушение глотания крайне опасно в плане возникновения осложнений. Самым частым осложнением является мальнутриция – недостаточность питания. При затруднении глотания возникает дефицит пищевых веществ, микроэлементов и витаминов. В тяжёлых случаях возникает дегидратация – обезвоживание. Она случается при невозможности употреблять жидкую пищу. При подозрении на обезвоживание рекомендовано стационарное лечение с внутривенным введением жидкости и лекарств.
Аспирационная пневмония возникает при забросе содержимого желудка и пищевода в дыхательные пути. Пищевой комок и соляная кислота желудочного сока раздражают ткань лёгких и запускают сильный воспалительный процесс.
Риск аспирации высок, если у пациента имеется 2 и более следующих факторов риска:
- дизартрия – нарушение речи,
- дисфония – изменение тембра голоса,
- аспирационная пневмония в анамнезе,
- аномальный кашель,
- слабый рвотный рефлекс или его отсутствие,
- кашель сразу после проглатывания воды,
- изменение голоса после употребления жидкой пищи.
Лечение
Лечение сводится к терапии основного заболевания, которое вызывает затруднение глотания. Но есть принципы, общие для всех проявлений. Приём пищи возможен только в вертикальном положении. Нельзя есть лёжа! После еды необходимо провести сидя 30 минут.
Важно правильно подобрать оптимальное питание. Это могут быть специальные лечебные смеси с увеличенной калорийностью и высоким содержанием белка. Или обычная пища, но более жидкой консистенции. В суточном рационе должно быть достаточное количество витаминов, минералов и микроэлементов. Правильно рассчитать калорийность и примерное меню может диетолог или нутрициолог. Важно избегать употребления алкоголя, фастфуда, пищи с большим количеством соли, сахара, жиров или специй
Зачастую при затруднении глотания возникает дизартрия – нарушение речи. Чаще всего это характерно для больных с поражением центральной нервной системы (например, из-за инсультов или болезни Паркинсона). Занятия с логопедом помогут вернуть тонус мышцам, которые участвуют в звукопроизношении. И восстановят ритмику дыхания.
Хирургическая коррекция чаще всего требуется при опухолевых процессах и онкологии. Удаление злокачественного новообразования включает в себя сопутствующее лечение: химиотерапию и радиоволновую терапию.
Медикаментозные методы лечения подбирают индивидуально – как способ терапии основного заболевания. Это могут быть препараты, подавляющие воспаление, лекарства для снижения кислотности, антибиотики. Ещё один метод лечения – физиотерапия, направленная на нормализацию тонуса пищевода и восстановление глоточного рефлекса.
Как помочь врачу правильно поставить диагноз
Заранее подумайте и подготовьте ответы на перечисленные ниже вопросы. Это поможет доктору гораздо быстрее сориентироваться в необходимом обследовании и правильно подобрать тактику лечения.
- Когда возникает проблема с глотанием – сразу после попадания еды в рот или на несколько секунд позже?
- Какую именно пищу сложно глотать: твёрдую, жидкую или любую?
- Есть ли заброс пищи в нос при глотании?
- Возникает ли при глотании кашель или ощущение нехватки воздуха?
- Как давно замечено первое изменение? Усиливается ли оно со временем? Есть ли моменты, когда глотать совсем не больно и не неприятно?
- Где именно застревает еда – во рту, шее или груди?
- Как изменился вес за последнее время? Стал больше или меньше? На сколько?
- Есть ли боль и отрыжка во время глотания?
- Есть ли другие заболевания, не связанные с желудочно-кишечным трактом?
- Были ли операции на пищеводе, органах средостения, желудке? Были ли ортодонтические или челюстно-лицевые операции?
- Какие препараты сейчас принимаете?
- Проводилась ли лучевая терапия?
Во время дисфагии может беспокоить неприятных запах изо рта и размножение патогенной флоры в придесневых каналах. Необходим правильный уход за полостью рта в случае дефектов ротовой полости или нарушения прикуса. Важно чистить зубы не реже 2 раз в день, по возможности нужно использовать ирригаторы.
Важно: статья не является медицинской рекомендацией. Для получения подробной информации обратитесь к специалисту.
Фото: Stock.adobe.com (за исключением указанного особо)
