Какая первая мысль приходит в голову, когда речь заходит о болезни легионеров? Скорее всего, возникают ассоциации с Древним Римом и их пехотинцами. Увы, нет. История болезни легионеров началась гораздо позже и совсем на другом континенте.
При чём тут легионеры и шикарный отель
В 1976 году в штате Пенсильвания состоялся очередной ежегодный съезд Американского легиона. На тот момент это была крупнейшая в мире организация военнослужащих, созданная ветеранами Первой мировой войны.
Организация была совсем не бедной, поэтому для своего конгресса её члены выбрали шикарный и большой отель «Белью Стратфорд». Построенное в начале XX века, здание высотой в 19 этажей было знаковым местом для Филадельфии. Его называли самым высокотехнологичным отелем того времени. Одним из 735 номеров был роскошный 11-комнатный люкс, который нередко был занят первыми лицами государств и знаменитостями.
Но выбрали его для встречи не из-за комнат, а из-за бального зала, который на тот момент считался одним из лучших и крупнейших в Америке. Конгресс длился неделю. Всего там было 4500 человек – участники и члены их семей. Когда все участники разъехались по домам, пришло сообщение о скоропостижной смерти от молниеносной пневмонии одного из них.
Казалось бы, ничего странного. Просто тяжёлое заболевание. Но три дня спустя появилось ещё три участника со схожими симптомами: подъём температуры до 40 ºС, признаки пневмонии и полная устойчивость к любой известной на тот момент терапии. На протяжении следующих месяцев стало известно о смерти ещё шести, а затем и четырнадцати участников съезда. Всего погибло 29 человек, 182 тяжело заболели.
Что настораживало: близкие и родные заболевших не заражались. Болели только те люди, которые находились в отеле.
Обычные пневмонии весьма заразны. И если болеет один член семьи, то хотя бы лёгкая форма простуды будет и у остальных. Здесь таких заражений не было.
Подобные, но не настолько массовые вспышки со схожими симптомами и условиями возникновения встречались и раньше: в 1957, 1959, 1965, 1968 и 1974 годах. Вероятно, и эта прошла бы незамеченной, но широкий общественный резонанс и активное распространение в прессе недостоверных данных и теорий заговора потребовали решительных действий. Начались врачебные, токсикологические и патологоанатомические исследования.
Сначала предположили версию об отравлении тяжёлыми металлами, однако ни один из 17 видов не был обнаружен. Некоторое время под подозрением был карбонил никеля, однако выяснилось, что образцы с тканей тел пациентов были частями медицинских инструментов, которые использовали при вскрытии. Ни один из известных микроорганизмов также не был обнаружен.
Отель не выдержал волны негатива и опасений со стороны прессы и общественности. Его посещаемость упала до 4%. И осенью того же года он закрылся. Загадка прояснилась зимой 1976 года. Микробиолог Джозеф Мак-Дейд нашёл в одном из образцов ткани пациента новую грамотрицательную бактерию, которую назвали легионеллой – Legionella pneumophila. Она была известна и раньше (с конца 40-х годов), но ранее подозревалась только в поражении некоторых животных.
В дальнейшем выяснилось, что с легионеллой люди сталкивались и прежде. Она вызывала вспышки загадочной лихорадки Понтиак, названной так в честь места возникновения. Заболевали группы людей, посещающих один бассейн или СПА – те места, где была вода. В основном болели лица старше 50 лет, заболевание протекало как грипп и не заканчивалось смертью. Оказалось, что его вызывают разные легионеллы, близкие родственники друг друга: Legionella pneumophila, Legionella feeleii и Legionella anisa.
Как распространяется заболевание
Заболевание распространяется через аэрозоль – смесь воздушных капель. На момент проведения конгресса легионелла поселилась в кондиционере отеля. Но не просто так, а внутри амёб, которых использует как транспорт. Именно заражённые амёбы и были занесены в систему кондиционирования.
Внутри человека легионеллы позволяют себя захватить клеткам иммунной системы. Примерно так, как это делают амёбы. Нахождение внутри такого крепкого «дома» делает их неуязвимыми для привычных нам антибиотиков.
Кто такая легионелла
Возбудитель инфекции – подвижные грамотрицательные анаэробы рода Legionella.
Всего известно 40 видов, из них опасность для человека представляют 22. 90% случаев легионеллёза вызывает Legionella pneumophila. Она же – виновница самых тяжёлых типов болезни и причина трагедии в отеле «Бельвью Стратфорд».
Во внешней среде возбудитель довольно устойчив. Он может сохраняться до 112 дней во влажных жидких средах при температуре 25 ºС. При понижении температуры срок жизни лишь увеличивается. Например, при температуре 4 ºС он может жить до 150 дней, но теряет способность размножаться.
С учётом проживания внутри амёб, обычные дезинфицирующие растворы не могут убить легионеллу. Рутинное протирание раствором хлорки не причинит ей вреда. Уничтожить легионеллу можно 3% раствором хлорамина, на это понадобится 10 минут. Растворы 70% спирта или 1% формалина работают быстрее и справятся за 1 минуту.
Справиться можно путём нагревания. Важно помнить, что разная температура действует на микроба по-разному. Небольшое нагревание может вызвать обратный эффект – размножение и увеличение численности колонии.
- Температура выше 70 ºC – мгновенная гибель всех микробов.
- Температура 60 ºC – 90% микробов погибает за 2 минуты.
- Температура 50 ºC – 90% микробов погибает за 80–124 минуты (зависит от штамма).
- Температура 48–50 ºC – микроб выживает, но теряет способность к размножению.
- Температура 32–42 ºC – идеальная температура для роста и размножения микробов.
- Температура 25–32 ºC – хорошая температура для роста и развития микробов, но не очень подходящая для размножения.
- Температура ниже 20 ºC – выживают, но не растут и не размножаются.
Такие требования к температуре и обязательной жидкой среде обитания создали интересный эффект. Условия для размножения в искусственных резервуарах, созданных руками человека, оказались гораздо лучше, чем природные места обитания. Именно потому вспышек легионеллёза стало больше по мере повышения уровня прогресса населения Земли.
Легионеллы предпочитают селиться в охладительных компрессорах кондиционеров, душевых, СПА-комплексах, бассейнах, фонтанах, системах вентиляции, ванных комнатах и влажных банях или саунах. Нередко их можно обнаружить в аппаратах для бальнеологических процедур и приборах для физиотерапии, больших увлажнителях воздуха и климат-системах.
В природе они обитают в пресноводных тёплых водоёмах южных стран. При низких температурах и замерзании они не выживают, зато при нормальной для тропиков температуре (35 ºC) чувствуют себя прекрасно. Их резервуар – амёбы – тоже любит температуру повыше.
Как можно заразиться
Заразиться можно только вдохнув аэрозольную смесь с легионеллой. Иногда можно заразиться от влажной поражённой почвы.
Важно: больной человек или животное не заразны!
Именно поэтому члены семей участников, которые не были на конгрессе, не заразились. Чаще всего заболевают пожилые люди и путешественники. Примерно 75–80% заболевших приходится на возраст старше 50 лет, а 70% – люди мужского пола. Чаще всего инфицирование происходит во время путешествия, при вдыхании заражённого аэрозоля от кондиционера отеля или поезда.
Эпизодически возникают вспышки в больницах при выполнении физиопроцедур или интубации. Можно заразиться в СПА-салоне, аквапарке, бальнеолечебнице – везде, где есть тёплая и влажная среда. В естественной среде чаще всего заражение происходит на стройке, во время рытья котлованов, фундаментов, на полевых работах или работах по осушению болот.
Значительных колебаний заболевания в зависимости от времени года нет. В искусственных влажных системах (типа кондиционеров или водонагревателей) постоянно поддерживается одинаковая температура воздуха и параметры влажности.
Нет полной статистики по заболеваемости легионеллёзом в мире. Это связано с малой доступностью тест-систем и слабым эпидемическим надзором в странах, где болезнь распространена в естественных условиях – ряде стран Африки и Латинской Америки. В среднем в Европе, Северной Америке и Австралии регистрируют 10–15 случаев легионеллёза на 1 млн населения ежегодно.
Одна из самых крупных вспышек была в Польше в городе Жешува. Тогда заразилось 163, а умерло 19 человек. Заражение произошло от городской системы водоснабжения. Дезинфекция воды в ней проводилась хлором, к которому легионелла устойчива.
Факторы риска
Тот факт, что легионеллёзом болеют преимущественно в зрелом возрасте, связан с наличием определённых факторов риска у пожилых людей. Но важно помнить, что практически каждый человек тоже может заболеть.
К основным факторам риска относятся:
- курение;
- частое употребление алкогольных напитков;
- иммунодефицитное состояние любого генеза – ВИЧ, транзиторный иммунодефицит после перенесённой болезни, врождённый дефект любого из звеньев иммунитета;
- анемия;
- любые болезни лёгких и ЛОР-органов;
- любые хронические заболевания;
- онкология;
- приём гормональных препаратов – кортикостероидов;
- состояние после трансплантации органов.
Факторы риска для внутрибольничной инфекции:
- интубация трахеи;
- оперативное вмешательство;
- пребывание на ИВЛ;
- постановка назогастральных зондов;
- проведение фибробронхоскопии;
- использование любых аппаратов для инвазивной диагностики и лечения лёгких.
То есть от процедуры рентгенографии заболеть нельзя, а от аппарата для ингаляций – можно.
Как развивается заболевание
Легионеллы проникают в организм человека через дыхательные пути вместе со вдыхаемым воздухом (с частичками аэрозоля с амёбами и микробами). Микроб фиксируется на различных отделах дыхательной системы. Глубина проникновения внутрь дыхательной системы зависит от величины капель аэрозоля, количества возбудителя и особенностей дыхания. При глубоком дыхании проникновение будет больше.
Иногда возбудитель попадает в тело человека вместе с медицинскими инструментами. Легионелла фиксируется на клетках дыхательных путей и начинает размножаться. Внутри тела человека температура как раз идеальна для этого процесса – около 38 ºC. Затем с током крови возбудитель проникает в другие органы и системы. Чаще всего это почки, головной мозг, печень. В тяжёлых случаях возникает сепсис – постоянное нахождение микроба в крови и поражение практически всех органов.
Могут возникать вторичные гнойные очаги (очаги отсева) в любом месте тела человека. Такое состояние смертельно опасно!
Симптомы
Инкубационный период длится от 2 до 10 суток. За это время происходит прикрепление и начало размножения легионеллы. Самочувствие пациента при этом не ухудшается. При некоторых формах инкубационный период может длиться до 16 суток.
Чаще встречаются 4 формы легионеллёза:
- болезнь легионеров (или тяжёлая пневмония),
- острый альвеолит,
- лихорадка Понтиак;
- лихорадка Форт-Брагг.
Реже легионеллёз может протекать в субклинических или генерализованных формах. В таких случаях у больного могут наблюдаться поражения многих органов или сепсис. Первые признаки болезни неспецифичны и характерны для других инфекций: лихорадка, озноб, нарастающая слабость, боли в мышцах и головная боль. В дальнейшем недуг протекает по 4 основным вариантам, которые зависят от вида попавшей легионеллы.
Болезнь легионеров
Тяжёлая пневмоническая форма болезни. На 90% вызывается видом Legionella pneumophila. Протекает как тяжёлая пневмония, устойчивая к привычной антибактериальной терапии.
Первые симптомы:
- лихорадка до 40 ºC,
- слабость вплоть до полной адинамии: больной не может встать с кровати,
- сильная головная боль,
- отсутствие аппетита,
- диарея,
- сильные боли в мышцах,
- озноб,
- потливость.
В дальнейшем возникают признаки поражения центральной нервной системы: галлюцинации, бред, заторможенность, трудность при произнесении фраз («каша во рту»). Больной может стать агрессивным, характерны вспышки гнева и частая перемена настроения.
При отсутствии лечения токсическое поражение нервной системы нарастает, могут возникать непроизвольные движения глаз или паралич глазодвигательных мышц. Нарастают признаки пневмонии. Сначала возникает сухой кашель, может отходить небольшое количество мокроты с примесью гноя или крови. Во время кашля характерна сильная боль за грудиной, увеличивается частота дыхания, увеличивается одышка. Может быть раздувание крыльев носа при дыхании.
При поражении сердечно-сосудистой системы будет понижаться давление, сердечный ритм становится нерегулярным. Эпизоды частого сердцебиения (тахикардии) чередуются с брадикардией – редким сердцебиением.
У 30% людей возникает поражение желудочно-кишечного тракта. Нарастающая диарея приводит к обезвоживанию и потере электролитов. Это ухудшает работу сердца и усложняет поддержание артериального давления на должном уровне.
Смертность от данного вида болезни составляет около 30%. Гораздо больше (50%) составляет уровень смертности от внутрибольничных вспышек. Это связано с тем, что микробы, обитающие внутри больниц, постоянно тем или иным образом контактируют с малыми дозами антибиотиков и вырабатывают к ним устойчивость.
Острый альвеолит
Заболевание начинается как пневмоническая форма – с нарастания температуры тела и интоксикации. Быстрее возникает кашель и быстрее начинает отделяться слизисто-гнойная мокрота. Отличие этой формы – поражение альвеол.
Альвеолы – это конечные структуры дыхательного аппарата. Они выглядят как маленькие пузырьки, к стенке которых подходит множество сосудов. Процесс газообмена осуществляется именно в альвеолах. В его стенке молекула кислорода из вдыхаемого воздуха меняется с молекулой углекислого газа из венозной крови.
При легионеллёзе в просвет альвеолы проникают эритроциты и фибрин из прилегающих кровеносных сосудов. Возникает отёк и резкое снижение функции. Выводить углекислый газ и получать кислород становится всё сложнее. Резко нарастает дыхательная недостаточность. При тяжёлом течении альвеолы больной умирает, возникает диффузный фиброз лёгкого.
Лихорадка Понтиак
Более лёгкая форма легионеллёза, которая протекает без поражения лёгких и летальных исходов. Была названа в честь города Понтиак штата Мичиган, где в 1968 году произошла эпидемия неизвестного ранее респираторного заболевания.
Начинается резко – с подъёма температуры до 40 ºC, сильной интоксикации, головной боли и боли в мышцах. Поражения лёгких нет, но сильно выражена патология нервной сферы. Могут быть головокружения, нарушения сна и расстройства сознания. Больной теряет способность координировать свои действия. На 3–5 сутки температура падает, все симптомы постепенно сходят на нет, но ослабленное состояние и плохое самочувствие остаются надолго.
Лихорадка Форт-Брагг
Самая редкая форма легионеллёза. Была названа в честь форта Брагг (Fort Bragg) – города в Калифорнии, где отмечались вспышки заболевания. В отличие от остальных форм, основным симптомом является кожная сыпь.
Заболевание начинается с подъёма температуры, но не до таких катастрофических цифр, как при других легионеллёзах. Чаще всего – до 38,5 ºC. Возникают озноб, общая слабость и снижение аппетита. Начинается кашель, затем на коже появляется сыпь в виде крупных пятен и мелких кровоизлияний. Высыпания могут находиться на любом участке кожи. Проходят бесследно, не оставляя после себя шелушения или пигментации. Средняя длительность болезни – примерно 7 дней. Летальные исходы крайне редки.
Осложнения
Легионеллёз опасен своими осложнениями, которые в 20% случаев приводят к летальному исходу:
- абсцессы – гнойное расплавление лёгких;
- плеврит – воспаление плевры (оболочки, покрывающей лёгкие);
- эндокардит – поражение внутренней поверхности сердца;
- инфекционо-токсический шок – стремительное жизнеугрожающее состояние, связанное с интоксикацией организма от многочисленных продуктов жизнедеятельности микробов;
- сепсис – генерализация воспалительного процесса;
- дыхательная недостаточность;
- сердечно-сосудистая недостаточность.
Диагностика
Из-за редкого распространения легионелл и отсутствия сезонных эпидемий (как это бывает при гриппе) диагностика может быть затруднена. Самое важное – это сбор анамнеза. Обязательно надо уточнить, когда больной заболел и где он был за 7–10 дней до этого. Болеет ли кто-нибудь из членов семьи? Важно помнить, что при легионеллёзе нет передачи от человека к человеку. Заболевает только тот, кто контактировал с заражённой водой.
Для постановки диагноза «пневмония» используют рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки. Лабораторно подтвердить легионеллу можно путём посева мокроты или микроскопией мазка из зева. В качестве материала для посева также можно использовать промывные воды бронхов, кровь и мочу.
Лечение
Лечение тяжёлых форм проводят в стационаре. После диагностики возбудителя назначают специфические антибиотики, чаще всего из группы фторхинолонов. Предпочтительный путь введения – внутривенный. Больным относительно лёгкой формой лихорадки Понтиак назначение антибиотиков не требуется, болезнь уйдёт сама.
В остальном лечение симптоматическое, направленное на устранение интоксикации и профилактики осложнений. Может понадобиться оксигенотерапия – обогащение крови кислородом. Так как собственные лёгкие пациента не справляются с этой задачей. При необходимости используют противошоковые и реанимационные мероприятия.
Лечение, направленное на устранение возбудителя, дополняется мероприятиями по борьбе с интоксикацией, развитием кровотечений, дыхательной, сердечной и почечной недостаточностью. Для устранения нарушений газообмена часто проводят оксигенотерапию и искусственную вентиляцию лёгких.
Профилактика
Профилактические меры направлены на контроль за состоянием приборов и помещений с большой влажностью воздуха.
- Регулярное техническое обслуживание, чистка и дезинфекция блоков охлаждения в кондиционерах и системах вентиляции.
- Установка специальных каплеуловителей, которые предотвращают образование формы аэрозоля.
- Регулярное нагревание воды в неработающих бойлерах выше 90 ºC. Поддержание постоянной температуры на низких значениях может привести к распространению микроба.
- Регулярный забор проб воды из бассейнов и СПА-центров.
- Уменьшение застоя воды путём регулярного слива её из нерабочих труб.
- Регулярная обработка хирургических и реанимационных инструментов и приборов.
К сожалению, специфической профилактики – то есть вакцинации – от легионеллёза не существует.
Важно: статья не является медицинской рекомендацией. Для получения подробной информации обратитесь к специалисту.
Фото: Freepik.com (за исключением указанного особо)
