TоRCH-инфекции, что нужно знать?

TоRCH-инфекции

Особоеместо среди инфекционных заболеванийчеловека занимают так называемыеTоRCH-инфекции. «TоRCH»- это аббревиатура латинскихназваний четырех инфекций: Toxoplasmosis(Токсполазмоз), Rubella (Краснуха), Cytomegalia(ЦМВ), Herpes simplex (Герпес).Особенность их заключается в широкойраспространенности и отсуствии, какправило, четко выраженной клиническойкартины, в преобладании латентных формзаболевания, которые могут переходитьв острые или подострые формы на фоневторичных иммунодефицитов, вызванныхкак физиологическими (беременность),так и патологическими причинами. Припервичном инфицировании и реактивациилатентной инфекции во время беременностиможет происходить внутриутробноеинфицирование, приводящее к невынашиваниюбеременности, мертворождению,формированию пороков развития,инвалидизации и даже смерти ребенка. Всвязи с этим важна роль своевременнойлабораторной диагностики TоRCH-инфекцииу женщин детородного возраста и беременныхженщин.

Когдацелесообразно проводить исследованияна TоRCH-инфекции:

• Планирование  и подготовка к беременности;

• Контроль за эффективностью лечения;

• При беременности (в динамике) при установленном инфицировании одним из возбудителей TоRCH-инфекции;

• Специфические воспалительные процессы гениталий, бесплодие неясного генеза;

• Невынашивание;

• Врожденные уродства в анамнезе;

• Рождение детей с признаками внутриутробного инфицирования и врожденной пневмонии.

• Субфебрилитет  неясной этиологии (неясное длительное повышение температуры тела  до 37,5 С);

• Генерализованное увеличение лимфатических узлов, гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки)

• Поражение ЦНС (энцефалиты, арахноидиты, полирадикуло и полинейропатии), поражение глаз по типу увеитa.

Алгоритмобследования женщин, планирующихбеременность.

1.Все обследуемые тестируются на наличиеспецифических антител класса G (IgG).

2.В случае положительного результатариск возникновения внутриутробнойинфекции отсутствует. Дальнейшеетестирование не целесообразно.

3.В случае отрицательного результата,женщина на время беременности причисляетсяк группе риска и периодически (черезкаждые 8-12 недель) тестируется на наличиеспецифических антител класса М (IgM).

4.Положительный результат на IgM будетсвидетельствовать о первичной инфекциии о высоком риске вертикального заражения.

Обследованиево время беременности

Еслиженщина до беременности не обследоваласьи ее серологический статус неизвестен,то она должна периодически (через каждые8-12 недель) обследоваться на наличиеспецифических антител класса М (IgM).

Обследованиеноворожденных

Диагнозврожденного токсоплазмоза,краснухи, ЦМВИ или ГВИ подтверждаетсятолько наличием соответствующихспецифических антител класса М (IgM).

Необходимо помнить, что рисквнутриутробного заражения очень высоктолько при первичноминфицировании (50%). В латентный(скрытый) период, и даже в периодреактивации инфекции внутриутробноезаражение маловероятно(0,1-0,5%). Поэтому для того, чтобы оценитьнасколько благоприятно будет протекатьбеременность важно установить нестолько наличие или отсутствие инфекции,сколько стадию, на которой она находится.Индикаторами первичнойинфекции являются специфические антителакласса М (IgM), которые обычно появляютсяв крови на вторую неделю после зараженияи через 2-3 месяца исчезают. IgМ могутпоявляться также при обострениях (ноне всегда). На смену им в крови появляютсяантитела класса G (IgG), которые в первые2-3 месяца заболевания только нарастают.Некоторое время (6-12 месяцев) титр IgGостается стабильным, затем несколькоснижается, но никогда не исчезает доконца. Фактически, IgG могутсвидетельствовать только об ужепроизошедшем (неизвестно когда) контактечеловека с инфекцией. При этомоднократное определение титра непозволяет отличить первичное инфицированиеот паст-инфекции или бессимптомногоносительства. Для определения стадииинфекции необходимо сравнение титраантител в образцах крови пациента,отобранных через определенные промежуткивремени. При использовании данногоподхода можно столкнуться со следующимитрудностями:

1. встречаются случаи атипичного течения иммунного ответа, когда IgM присутствуют в крови в течение короткого времени, либо не образуются вообще, либо, напротив, следовые количества IgM обнаруживаются в крови до одного-двух лет после инфицирования;

2. специфичность тест-систем для выявления видоспецифических IgM может быть не абсолютна из-за наличия ревматоидного фактора в крови или неспецифического взаимодействия IgM с иммуносорбентом;

3. если пациент не находится на стационарном лечении, регулярный забор крови у него может быть затруднен.

Вэтом случае эффективно применениеметода определения индекса авидностиспецифических IgG.В ходе иммунного ответа организма напроникновение инфекционного агентастимулированный клон лимфоцитов начинаетвырабатывать сначала специфическиеIgM-антитела, а несколько позже испецифические IgG-антитела. IgG-антителаобладают поначалу низкой авидностью,то есть достаточно слабо связываютантиген. Затем развитие иммунногопроцесса постепенно (это могут бытьнедели или месяцы) идет в сторону синтезалимфоцитами высокоавидных IgG-антител,более прочно связывающихся ссоответствующими антигенами. Высокаяавидность специфических IgG-антителпозволяет исключить недавнее первичноеинфицирование. Результаты выдаются впроцентах так называемого индексаавидности(ИА).

Выявлениев испытуемой сыворотке антител с индексомавидности ниже 40% (у разных производителейзначения могут отличаться) указываетна свежую первичную инфекцию обследованногопациента. Выявленный показательавидности, превышающий 60%, указывает нато, что в сыворотке содержатся высокоавидныеантитела, свидетельствующие об инфекциив прошлом. Показатель авидности антителв интервале 41-60% свидетельствует опоздней стадии первичной инфекции (приэтом титр IgGнизкий), недавней активации вируса ворганизме или вторичном инфицировании.Во втором и третьем случае концентрацияIgGвысокая.  

Таблица1. Интерпретация индекса авидности.

Результат

Значение

Интерпретация

<40%

низкоавидные

Подтверждает факт острой инфекции от 10 до 100 дней назад

41-60%

переходные

Подтверждает факт острой инфекции от 101 до 160 дней назад

>60%

высокоавидные

После острой инфекции или контакта прошло более 161 дня, антитела являются протективными

ВНИМАНИЕ!Расчетиндекса авидности следует проводитьдля сывороток, предварительно исследованных на наличие видоспецифических антителкласса (IgG).

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Лабораторная диагностика токсоплазмозаоснована только на определенииспецифических антител, так как антигенToxoplasma gondii присутствует в крови оченьнепродолжительное время. При попаданиивозбудителя в организм человека втечение 7-14 дней начинается первичныйиммунный ответ-выработка IgM антител.Максимальный уровень IgM антителдостигается к 20-му дню от началазаболевания. Полное их исчезновение вбольшинстве случаев происходит в течение3-4 месяцев. В этот же период в кровиотмечаются максимальные значения IgGантител. После выздоровления происходитпостепенное снижение титра IgG антителдо определенного уровня, которыйсохраняется пожизненно и свидетельствуето наличии устойчивого иммунитета.

Приопределении IgG и IgM антител к токсоплазмозув сыворотке крови возможны следующиеварианты результатов:

1. +IgG, -IgM – cвидетельствует о бессимптомном здоровом носительстве (до 30% взрослого населения ). Данное сочетание антител в крови беременных женщин не представляет угрозы для плода.

2. -IgG, +IgM либо +IgG, +IgM – первичное инфицирование, острое или субклиническое течение. Во время беременности данная ситуация указывает на возможность внутриутробного инфицирования. В сомнительных случаях необходимо повторить анализ через 7-14 дней для подтверждения сероконверсии.

3. – IgG, -IgM – отсутствие инфицирования. Беременные женщины с таким результатом должны быть включены в группу риска и обследоваться каждый триместр.

КРАСНУХА

Для установления диагноза определяютсяIgM антитела в сыворотке крови, максимальныйтитр которых наблюдается через 2-3 неделиот начала заболевания, а полное ихисчезновение происходит через 1-3 месяца.IgG антитела определяются с 7-го днязаболевания, а максимальный титр – на21-й день. Затем происходит снижениетитра до определенного уровня,свидетельствующего об устойчивомиммунитете.

Возможныследующие сочетания IgG и IgM антител всыворотке крови:

1. +IgG, -IgM – свидетельствует о перенесенном заболевании и устойчивом иммунитете. Иммунитет вырабатывается в результате перенесенных клинически выраженных и бессимптомных форм. В последнее время появились данные, что иммунитет после перенесенной краснухи не такой прочный как считали ранее, так как взрослые иногда заболевают краснухой ( 5% случаев ), несмотря на то, что болели ею в детстве. В таком случае в сыворотке крови наблюдается прирост вируснейтрализующих антител ( IgG ).

2. -IgG, +IgM либо +IgG, +IgM – первичное инфицирование, острая форма или бессимптомное течение, которое наблюдается в 30% случаях. В данной ситуации велика опасность внутриутробного инфицирования. При заражении в первом триместре рекомендуется прерывание беременности. В сомнительных случаях анализ необходимо повторить через 7-14 дней для подтверждения сероконверсии.

3. -IgG, -IgM – отсутствие иммунитета. По последним данным 10-20% женщин детородного возраста не имеют иммунитета к вирусу краснухи. Поэтому необходимо обследовать женщин до беременности и при отсутствии иммунитета рекомендовать вакцинацию. Беременные женщины, не имеющие IgG антител к вирусу краснухи, включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.

Цитомегаловируснаяинфекция (ЦМВИ)

Лабораторная диагностика ЦМВИ основанана определении специфических антителв сыворотке крови и других биологическихжидкостях наряду с различными методамиопределения антигена и ДНК вируса.Наличие в крови специфических антителIgG и IgM класса зависит от формы и стадииЦМВИ.

Первичная инфекция (активная стадия)

Латентная форма (неактив. стадия)

Активная форма

Персист.

Реактивац.

Суперинф.

Клинические симптомы

±

-

-

±

±

IgG антитела

±

+

+

+

+

IgM антитела

+

-

±

±

+

Выделение ДНК вируса

+

±

+

+

+

Риск передачи от матери к плоду (в баллах)

5

1

4

3

2

Возможныследующие варианты сочетания IgG и IgMантител при ЦМВИ:

1. -IgG, -IgM – отсутствие инфицирования. Наблюдается у 5-10% взрослого населения. Беременные женщины, не имеющие IgG антител к ЦМВ включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.

2. ±IgG, +IgM – первичное инфицирование. Первичная ЦМВИ, возникающая у беременных в 1-4% случаях, сопровождается большим риском заражения плода, чем реактивированная.

3. +IgG, ±IgM – персистирующая инфекция, реактивация. Можно рассматривать как косвенный признак вирусемии и обострения инфекции. Риск заражения плода составляет 0,5-2,5%. В большинстве случаев ЦМВИ протекает бессимптомно и при этом в анамнезе женщины имеются сведения о неблагоприятных исходах беременностей: выкидыши, мертворождения, рождения детей с пороками развития.

4. +IgG, -IgM – инфицированность, состояние ремиссии. Установлено, что наличие специфических IgG антител против ЦМВ в крови пациента указывает скорее на его инфицированность, чем на защищенность от инфекции. Данная ситуация не представляет непосредственной опасности для плода, но так как во время беременности развивается состояние физиологического иммунодефицита, в группу риска должны быть включены и серопозитивные и серонегативные женщины.

Герпесвируснаяинфекция (ГВИ)

Лабораторная диагностика ГВИ включаетв себя определение специфических антителк вирусу простого герпеса (ВПГ) в сывороткекрови наряду с определением антигенаВПГ в клетках крови, осадка мочи, слюне.При постановке диагноза необходимоучитывать лабораторные данные иклинические симптомы.

Возможныследующие варианты при определенииспецифических антител к ВПГ:

1. -IgG, -IgM – отсутствие инфицирования. Наблюдается у 5-10% взрослого населения. Беременные женщины, не имеющие IgG антител к ВПГ, включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.

2. ±IgG, +IgM – первичное инфицирование. Клинические симптомы выявляются в 33% случаев. Возможна трансплацентарная передача. Риск заражения ребенка во время родов – 50-70%. ВПГ передается через плаценту в 10 раз реже чем цитомегаловирус.

3. +IgG, ±IgM – персистирующая инфекция, реактивация. Как и при ЦМВИ, можно рассматривать как косвенный признак вирусемии и обострения инфекции. В данном случае во время беременности риск заражения плода составляет 5%. В большинстве случаев ВПГИ имеет атипичное течение, и при этом в анамнезе женщины имеются сведения о неблагоприятных исходах беременностей: выкидыши, мертворождения, рождения детей с пороками развития. Женщины с таким анамнезом подлежат обследованию до беременности.

4. +IgG, -IgM – инфицированность, состояние ремиссии. Установлено, что наличие специфических IgG антител к ВПГ, как и при ЦМВИ, в крови пациента указывает скорее на его инфицированность, чем на защищенность от инфекции. Данная ситуация не представляет непосредственной опасности для плода, но так как во время беременности развивается состояние физиологического иммунодефицита, в группу риска должны быть включены и серопозитивные и серонегативные женщины ( возможно и первичное инфицирование и обострение ГВИ ). При необходимости обследуют обоих супругов.