Диафрагмальная грыжа: как не перепутать её с инфарктом или язвой желудка

У 7% больных, которые жалуются на боли в сердце, обнаруживают диафрагмальную грыжу. При этом сердце оказывается в полном порядке!

Распространённость патологии зависит от возраста. У молодых людей с гастроэзофагальным рефлюксом грыжа выявляется в качестве причины примерно в 10% случаев. У пожилых этот показатель увеличивается до 50%.  Разберёмся, как возникает это нарушение и можно ли от него избавиться.

Что такое диафрагма

Диафрагма – уникальная мышца. Как и сердечная, она работает всю жизнь. Диафрагма делит тело человека поперёк. Выше неё находятся грудная клетка и её органы: лёгкие, пищевод, сердце. Ниже – желудок, кишечник, печень, поджелудочная, селезёнка, почки.

Диафрагма прикрепляется к внутренним поверхностям мечевидного отростка грудины, поясничным позвонкам, 6 и 7 нижним рёбрам. В диафрагме есть несколько отверстий. Через них проходят пищевод, нервные стволы, аорта и нижняя полая вена.

Выделяют три основные функции этой мышцы:

• она помогает делать вдох и выдох,
• на неё опираются соседние органы,
• она формирует брюшное давление.

У женщин диафрагма помогает рожать ребёнка. Также она принимает участие в естественных физиологических актах: рвоте, кашле и чихании. Кстати, икота – это повторные непроизвольные спазмы диафрагмы.

Что такое грыжа

Грыжа – это выпячивание внутренних органов из привычной для них полости. В случае с диафрагмальной грыжей это значит, что её естественные отверстия по какой-то причине стали больше. И органы из брюшной полости переместились в грудную. Чаще всего это случается с пищеводным отверстием, через которое начинает проникать желудок. Такое явление называют грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Немного истории

Первые описания врождённых и травматических грыж были сделаны в 1579 году. Они все относятся к посмертному периоду – то есть были сделаны во время вскрытия умерших людей. В то время не было возможности прижизненной диагностики и лечения.

В 1819 году в трактате об аускультации возникло описание способа диагностики грыж у живого человека. В этом случае кишечные перистальтические шумы начинали выслушиваться в нетипичных местах, например, в лёгких и области сердца.

В 1852 году вышло первое подробное описание диафрагмальных грыж, основанное на наблюдении 88 пациентов. Это можно считать подобием современных клинических исследований. В начале 20 века появились точные данные рентгенологической диагностики грыжи. А уже в 1919 году была проведена первая успешная операция по поводу этого нарушения пищеводного отверстия диафрагмы.

Причины болезни

Заболевание является полиэтиологическим – то есть может вызываться многими причинами или их комбинацией.  

1. Аномалии развития диафрагмальных мышц, когда начиная с 8 недели внутриутробного периода закладка диафрагмы идёт не так. В результате в ней могут образовываться лишние отверстия. Или пищеводное отверстие диафрагмы больше, чем надо. Данная патология обычно заметна на пренатальном УЗИ. Тяжёлые случаи могут вызывать смерть плода. Чаще всего этот тип наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В 8% случаев встречается в составе комбинированных пороков. Чаще всего сочетается с гипоплазией пальцев, расщелиной губы и нёба, пороками сердца.
2. Аномалии развития пищевода. Например, его укорочение или атрезия, когда он заканчивается выше желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы оказывается ничем не занято. И в него проникают органы брюшной полости.
3. Дисплазия соединительной ткани. Это наследуемая аномалия строения коллагена и эластина. Связки и мышцы больного будут более подвижными, чем у обычного человека. Как следствие, возникает перерастяжение диафрагмальных мышц и формирование грыжевых выпячиваний.
4. Травматические повреждения. Могут происходить при резких и сильных ударах в область рёбер и живота, проникающих ранениях грудной и брюшной полостей. В редких случаях развивается как осложнение после операции на пищеводе, печени и средостении.
5. Повышение давления в брюшной полости. Чаще всего сочетается с дисплазией соединительной ткани. Резкое повышение давления бывает при тяжёлых физических нагрузках, сильных запорах или стремительном наборе массы тела.  У женщин может развиться во время родов или во время многоплодной беременности.
6. Увеличившиеся в размере органы (чаще всего это печень и селезёнка) могут значительно повышать давление в брюшной полости могут. Различные новообразования или скопление жидкости между органами желудочно-кишечного тракта тоже повышает давление на диафрагму.
7. Длительное воздействие на диафрагмальные мышцы в результате кашля. Это может происходить у пациентов с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом или кашлем курильщика.
8. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, при которых увеличивается нагрузка на мышцы диафрагмы. Например, при язве желудка или хроническом панкреатите.
9. Последствия химических ожогов. После химического ожога пищевода его клетки замещаются рубцовой соединительной тканью. Она стягивает и укорачивает пищевод, который тянет за собой желудок. Это приводит к перерастяжению и разрыву мышечных волокон диафрагмы.

Как развивается грыжа

Самое большое отверстие в диафрагме – пищеводное. На его основе чаще всего образуются грыжи. 90% грыж диафрагмы – это грыжи пищеводного отверстия (ГПОД).

Расширение отверстия формирует выход для внутренних органов – грыжевые ворота. По мере увеличения ворот и нарастания внутрибрюшного давления в них начинают проталкиваться прилегающие органы. Чаще всего это желудок, кишечник или сальник.

При резком сокращении мышц диафрагмы ворота могут резко уменьшиться в диаметре, зажав внутри своё содержимое. Этот процесс сопровождается болью и резким ухудшением самочувствия.

Классификация

Нарушения различаются по нескольким критериям. Рассмотрим подробнее каждую группу.

По анатомическим особенностям

• Скользящая грыжа. Части пищевода и желудка свободно перемещаются сквозь грыжевые ворота в случае перемены положения тела. Нет риска застревания и ущемления грыжи. Чаще всего это характерно для грыжевых ворот больших размеров.
• Невправимая. Грыжа, которая застряла в грыжевых воротах. Органы зафиксированы на месте и не движутся при изменении положения тела в пространстве.

По размерам  

• I степень: пищеводная. В грудную полость проникает нижняя треть пищевода. Желудок вплотную прилегает в диафрагме снизу.
• II степень: кардиальная. В грудной полости расположена нижняя треть пищевода, часть желудка находится внутри грыжевых ворот.
• III степень: кардиофундальная. Пищевод и часть желудка находятся над диафрагмой.
• IV степень: гигантская. Все части желудка располагаются в грудной полости.

По времени возникновения

• Врождённые. Возникают внутриутробно, чаще всего диагностируются на этапе пренатального УЗИ-скрининга. Могут сочетаться с другими пороками развития плода. Прогноз крайне серьёзный, данное состояние может закончиться смертью ребёнка.
• Приобретённые. Возникшие в результате различных факторов – болезней или травм. Протекают более легко, чем врождённые. Иногда встречаются латентные формы, без заметных клинических симптомов.

По типу грыжевого выпячивания

• Истинные. Имеют грыжевой мешок, образованный брюшиной и плеврой. Он ограничивает движение органов внутри грудной полости. Прогноз таких заболеваний более благоприятный.
• Ложные. Грыжевой мешок отсутствует. Органы свободно перемещаются внутри грудной клетки. Прогноз более серьёзный, чем у истинных.

По происхождению

• Травматические. Возникшие из-за ранения или травмы рёбер или живота.
• Ятрогенные. Возникшие как осложнение хирургического лечения пищевода и соседних органов.
• Нетравматические.

Симптомы

Нет ярких специфических симптомов, характерных только для диафрагмальных грыж. Зачастую признаки напоминают ишемическую болезнь сердца, инородное тело пищевода или банальное отравление. Сочетание определённых жалоб поможет врачу поставить правильный диагноз и отправить на необходимое обследование. Основные симптомы у взрослых:

• отрыжка во время перемены позы тела;
• частая икота без видимых причин;
• отрыжка горьким, частое ощущение горечи во рту;
• тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
• изжога;
• жжение языка;
• один или несколько эпизодов кровотечений из желудка и пищевода;
• боли в эпигастральной области и области подреберий;
• боли за грудиной, которые могут отдавать в плечо;
• тахикардия (повышение частоты сердцебиений) после приёма пищи;
• ощущение комка при проглатывании пищи;
• затруднение глотания;
• метеоризм;
• бульканье в груди после еды.

Симптомы у детей

У младенцев специфическая картина возникает сразу после родов. Врождённая грыжа гораздо тяжелее приобретённой, она представляет серьёзный риск для жизни малыша!

• Синюшность кожных покровов.
• Отказ от еды.
• Срыгивания, рвота.
• Рвота кровью.
• Асимметрия грудной клетки. Присутствует выбухание со стороны грыжи.
• Втянутый ладьевидный живот. Это происходит за счёт миграции желудка и кишечника в грудную клетку.

Грыжи маленьких размеров сразу после родов могут никак не проявляться. Чаще всего такие дети нормально растут и прибавляют в массе тела. В дальнейшем заболевание проявляется теми же симптомами, что и у взрослых.

Осложнения

Такое нарушение может иметь серьёзные последствия.

1. Рефлюкс-эзофагит. Возникает из-за регулярного заброса желудочного сока в просвет пищевода, который не защищён от пагубного действия соляной кислоты. Возникают воспалительные изменения стенки пищевода, формирование язв и эрозий. Длительно протекающий рефлюкс-эзофагит может быть предраковым заболеванием.

2. Рубцовый стеноз пищевода. Замещение поражённой стенки пищевода рубцовой тканью, которая сужает его просвет. Сначала возникает затруднение при глотании твёрдой пищи, а затем – жидкой.

3. Пептическая язва грыжевой части желудка. Чаще всего возникает из-за наличия грыжи и параллельного инфицирования бактерией Helicobacter pylori.

4. Желудочно-кишечное кровотечение. Проявляется рвотой или кашлем с кровью, привкусом металла во рту. Стул становится окрашенным в угольно-чёрный цвет. Это происходит при контакте соляной кислоты желудочного сока с гемоглобином.

Важно! При кровотечении из желудка стул будет угольно-чёрного цвета. При кровотечении  из нижних отделов кишечника – в стуле будут прожилки алой крови.

5. Железодефицитная анемия. Возникает при длительном кровотечении из пищевода и желудка.

6. Гиповолемический шок – падение давления из-за кровопотери.

7. В12-дефицитная анемия. В специальных клетках желудка вырабатывается гастромукопротеин – специфический белок, который захватывает и помогает усваиваться витамину В12. При поражении желудка нарушается его функция, гастромукопротеин перестаёт вырабатываться, витамин не усваивается.

8. Ущемление. Редкое осложнение, в результате которого резко сокращаются мышечные волокна диафрагмы, зажимая содержимое грыжевого мешка. Такое может произойти при чрезмерной физической нагрузке, сильном приступе кашля или при переедании.

9. Некроз – отмирание части органа. Является следствием ущемления грыжи. В результате отмирает стенка желудка или пищевода.

10. Аспирационная пневмония. Развивается при забросе желудочного содержимого через пищевод в дыхательные пути.

11. Лёгочная и сердечная недостаточности. Развиваются при длительном массивном сдавлении сердца и лёгких органами брюшной полости. Чаще всего встречается у детей при врождённых грыжах большого размера.

Диагностика

Диагностика этого нарушения диафрагмы сложна. Зачастую для правильной постановки диагноза необходимо использовать сразу несколько методов исследования.

• Сбор анамнеза. Беседа с пациентом для уточнения всех симптомов болезни и времени их возникновения. Будет полезно вести дневник наблюдений, где нужно указывать жалобы и внешние факторы, которые могли их вызвать. Это позволит врачу точнее и быстрее установить правильный диагноз.
• Рентген-исследование пищевода и двенадцатиперстной кишки с контрастированием. Является золотым стандартом в диагностике грыжи. Больному дают выпить жидкую взвесь рентген-контрастного бария, а затем кладут в положение Тренделенбурга. Это поза лёжа на спине с приподнятым на 45 градусов тазом по отношению к голове. Затем проводят ряд рентгенограмм. В данном положении содержимое брюшной полости начинает сильнее давить на диафрагму. И в случае наличия грыжи – проникать в грыжевые ворота. Этот процесс будет детально виден на серии снимков.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС). Проводится тонким эндоскопом с камерой на конце. Прибор вводят в пищевод и желудок через рот пациента. Процедура не болезненная, но неприятная. В современных условиях есть возможность провести её под краткосрочной седацией. На ФГДС могут обнаружить язвы желудка и пищевода, выпячивание слизистой желудка в пищевод, расширение или рубцовые сужения пищевода.
• Внутрипищеводная рН-метрия. Исследование, при котором измеряют кислотность попавшего в пищевод желудочного содержимого.
• ЭКГ сердца. Так как для ГПОД характерна боль за грудиной, необходимо проводить диагностику с болезнями сердца.
• Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки. Позволяет найти другие заболевания, которые могут проявляться схожими с ГПОД признаками. Это могут быть: плеврит, опухоли пищевода, абсцессы лёгких, новообразования средостения, туберкулёз и так далее.

Лечение

При грыже пищеводного отдела диафрагмы используют только хирургическое лечение. Консервативная терапия направлена на устранение осложнений (рефлюкс-эзофагита). Но препараты не приведут к исчезновению причины болезни. Могут быть назначены лекарства для снижения кислотности желудочного сока и скорейшего заживления слизистой.

Оперативное лечение сводится к низведению содержимого грыжевого мешка и зашиванию дефекта диафрагмы. Всего известно около 50 различных типов операций, направленных на коррекцию грыжи.

Самой безболезненной и прогрессивной является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Желудок и пищевод возвращают на место, а грыжевой дефект просто зашивают. Манипуляция проводится при помощи эндоскопов. Нет большого разреза кожи, а кровопотеря минимальна. Восстановительный период проходит гораздо легче, чем при полостной операции.

Есть методы с прямым доступом: лапаротомная и торакотомная герниопластика. Их используют при грыжах больших размеров и с осложнениями в виде ущемления или некроза. Проводят большой разрез на грудной клетке или брюшной полости. Удаляют повреждённые ткани, органы возвращаются на место. На область грыжевого мешка накладывают заплатку из собственных тканей пациента или специального материала.

Что делать перед операцией

В ожидании операции больным лучше соблюдать щадящий режим, чтобы снизить риск осложнений.

• Приём пищи 5–6 раз в день небольшими порциями.
• Ограничение физической нагрузки. Нужно избегать резких наклонов вперёд и быстрых изменений положения тела в пространстве. Не поднимать тяжести.
• Свободная одежда, которая не сдавливает область живота. Под запретом корсеты и тугие ремни.
• Ужин не позже, чем за 2 часа до сна.
• Употребление достаточного количества жидкости и клетчатки для профилактики запора.
• Полное соблюдение назначенной лекарственной терапии.

Профилактика

Для врождённых случаев ГПОД специальных мер профилактики не было разработано. Важно проводить вовремя все пренатальные УЗИ. На них будет виден дефект диафрагмы и перемещение внутренних органов. В случае обнаружения порока рожать лучше в специализированных роддомах или перинатальных центрах. Это позволит оказать помощь малышу сразу же после рождения.

Для взрослых профилактические меры направлены на нормализацию питания и физической активности.

• Избегайте резкого поднятия тяжестей. Пауэлифтеры в группе риска по возникновению ГПОД.
• Своевременно лечите кашель. Затяжные приступы кашля могут травмировать диафрагму.
• Не носите слишком тесную одежду.
• В группе риска находятся люди с резкой большой прибавкой массы тела.
• Своевременно лечите запор. Пейте достаточное количество жидкости и не стесняйтесь обращаться с этой проблемой к врачу.

Прогноз заболевания благоприятный. Но следует минимизировать риски повторного возникновения ГПОД при постановке заплатки из собственных тканей пациента.

Важно! Статья не является медицинской рекомендацией. Для получения подробной информации обратитесь к специалисту.

 Фото на анонс и заглавную: Jcomp, Freepik.com

⚠️ Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!