ПРИНЦИПИ
ведення нормальних пологів
За визначенням ВООЗ, нормальні пологи – це пологи із
спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у
вагітної групи низького ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, у
головному передлежанні плода потиличного виду, у задовільному
стані матері та новонародженого після пологів.
За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого
ризику без ускладнень такі пологи вважаються неускладненими.
Ведення нормальних пологів передбачає активне спостереження
за перебігом пологів, мінімальний обсяг акушерських втручань та
медичних процедур і маніпуляцій, що проводяться за показаннями, і
включають: застосування спазмолітичних та знеболюючих засобів,
надання акушерської допомоги у разі народження плода в потиличному
передлежанні, розтин промежини за показаннями, катетеризація
сечового міхура після народження дитини (за показаннями),
відділення новонародженого від матері (клемування та перетин
пуповини); первинний туалет новонародженого, раннє прикладання
новонародженого до грудей, масаж матки через черевну стінку після
народження посліду, огляд родових шляхів після пологів у
дзеркалах, ушивання розривів піхви або розтину промежини;
спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією
матки та кількістю кров'яних виділень протягом 2-х годин після
пологів у пологовому залі і огляд лікарем у наступні 2 години у
післяпологовій палаті.
Призначення клізми та гоління лобка роділлі не
рекомендується.
Роділлі можна дозволити прийом невеликої кількості їжі та
рідини протягом пологів (зважаючи на тривалість пологів). З метою
зниження кислотності шлункового вмісту рекомендується призначення
антацидних препаратів та молоко.
У першому періоді пологів, у разі положення роділлі на спині
може виникнути аорто-кавальна компресія і зменшення кровообігу у
матці, що впливає на загальний стан жінки (запаморочення, нудота
та ін.) і плода. Положення на спині також зменшує інтенсивність
маткових скорочень і негативно впливає на перебіг та тривалість
пологів. Вертикальне положення роділлі та «лежачи на боку», сприяє
підсиленню скорочувальної активності матки. Найбільш виправданим у
першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює
процес розкриття шийки матки, зменшує болючість перейм, зменшує
кількість випадків із застосуванням родостимуляцій та порушень
серцевої діяльності плода.
У першому періоді пологів, крім загального стану роділлі,
обов'язковим є визначення ефективності пологової діяльності:
частоти, тривалості та інтенсивності перейм, динаміки розкриття
шийки матки та просування голівки плода по родовому каналу за
даними як зовнішнього, так і внутрішнього акушерського обстеження.
Кількість внутрішніх акушерських досліджень повинно бути
оптимально обмеженою: в періоді розкриття шийки матки – кожні
4 години відповідно до ведення партограми. У разі фізіологічного
перебігу пологів перше внутрішнє акушерське дослідження
проводиться при госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар і
встановлення початку пологів, друге – у разі вилиття
навколоплідних вод для визначення ефективності пологової
діяльності. Показаннями для додаткового піхвового обстеження є
відхилення у перебігу пологів з боку роділлі та плода (кровотеча,
аномалії пологової діяльності, маніфестація гестозу, гіпоксія
плода та інші).
Для визначення фізіологічності перебігу пологів, динаміки
розкриття шийки матки слід виділяти фази 1-го періоду пологів за
Е.A.Fridmann (1992): латентну, активну та фазу затримки.
Тривалість латентної фази у роділь не повинна перевищувати
8 годин, а темп розкриття шийки матки у цій фазі в середньому
становить 0,3 см/год. За цей час відбувається згладжування шийки
матки та її розкриття на 3-4 см. Темп розкриття шийки матки в матки та її розкриття на 3-4 см. Темп розкриття шийки матки в
активній фазі першого періоду пологів повинен становити не менше
1,0 см/год. Фаза затримки пологової діяльності характеризується
ослабленням пологової діяльності протягом 1-1,5 години перед
початком періоду потуг (II період пологів). Тривалість пологів у
середньому не перевищує 12 годин для повторних пологів та 16 годин
для перших пологів.
При фізіологічному перебігу пологів достатньо періодичного
контролю за станом серцевої діяльності плода кожні 15 хвилин
у I періоді та кожні 5 хвилин у II періоді пологів і занесення цих
показників до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії
плода необхідно використовувати дворазову аускультацію (до і після
перейм або потуг).
Факторами, що викликають біль під час перейм є: розкриття
шийки матки, компресія нервових закінчень, натягування маткових
зв'язок. Iснуючі методи знеболювання пологів розділяють на
немедикаментозні та медикаментозні.
Важливим фактором зменшення болю є психологічна підтримка
вагітної до і під час пологів чоловіком, родичами, а також
медичним персоналом. Серед немедикаментозних методів, що зменшують
больові стимули, є активна поведінка роділлі під час першого
періоду пологів. Застосовуються музика та ароматерапія ефірними
маслами, а також використання інших неінвазивних,
нефармакологічних методів зняття болю (душ, ванна, масаж).
Застосування цих методик викликає подразнення аферентних
периферичних нервових рецепторів, що призводить до зростанням
рівня ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними
знеболюючими речовинами.
Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання:
знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм
матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних
закладів. Для знеболювання пологів використовують неінгаляційні
(системні) та інгаляційні анестетики, регіональну анестезію. За
фізіологічних пологів з цією метою застосовуються системні
анальгетики – опіоїдні алкалоїди (при розкритті шийки матки не
більше 5-6 см), похідні фенотіозину та анальгетики інших груп.
Ведення II періоду пологів вимагає вимірювання артеріального
тиску, пульсу у роділлі – кожні 10 хвилин, контроль серцевої
діяльності плода кожні 5 хвилин та за просуванням голівки плода по
родовому каналу. Якщо не відбулося своєчасного вилиття
навколоплодових вод, в асептичних умовах проводять амніотомію.
Народження голівки плода потребує обережного надання ручної
допомоги, метою якої, за головного передлежання, є не тільки
збереження цілісності промежини, але й попередження
внутрішньочерепної та спінальної травми плода. Епізіо- або
перінеотомія проводиться лікарем за показаннями із забезпеченням
попереднього знеболення.
У II періоді пологів забезпечується поінформоване право жінки
вибрати положення, яке є зручним як для неї, так і для медичного
персоналу.
У III періоді пологів з метою профілактики кровотечі протягом
першої хвилини після народження плода внутрішньом'язово вводиться
10 ОД окситоцину. Проводиться контрольована тракція за пуповину
тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від матки.
Використання міхура з льодом на низ живота недоцільне. За
відсутності ознак відділення плаценти і зовнішньої кровотечі
протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне
відокремлення плаценти і виділення посліду. Масаж дна матки через
передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після
народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити
сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за
показаннями.
За умови задовільного стану плода при народженні (дитина
доношена, чисті навколоплідні води, дитина дихає або кричить, має
рожевий колір шкіри та задовільний м'язовий тонус), дитина
викладається на живіт матері, проводиться обсушування сухою
пелюшкою, накривається іншою сухою пелюшкою, здійснюється
клемування пуповини через одну хвилину і перетин пуповини. При
необхідності проводиться видалення слизу з ротової порожнини
грушею або електровідсмоктувачем. Одягається шапочка, шкарпетки.
Протягом знаходження дитини на животі матері здійснюють
спостереження за її життєво важливими функціями. Далі дитина
укладається на груди матері і накривається разом з матір'ю ковдрою
для забезпечення умов «теплового ланцюжка». Контакт «шкіра до
шкіри» проводиться до реалізації смоктального рефлексу, але не
менш, як 30 хвилин. Після цього проводиться обробка пуповини,
дитина вільно пеленається і знаходиться спільно з матір'ю до
переведення породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений
до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься.
Оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар здійснюють на
1-ій і 5-ій хвилинах, а також забезпечують підтримування
температури тіла дитини.
Протягом перших 30 хвилин новонародженому вимірюють
температуру тіла і записують у карту розвитку новонародженого.
Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом
1-ї години життя проводять із застосуванням 0,5% еритроміцинової
або 1% тетрацеклінової мазі відповідно до інструкції застосування.
Ранній післяпологовий період передбачає нагляд за загальним
станом породіллі, скороченням матки та характером виділень із
пологових шляхів протягом 2 годин у пологовій залі та протягом
2 годин у післяпологовій палаті кожні 15 хвилин.
Вимірювання температури тіла у породіллі здійснюється з
урахуванням особливостей післяпологового періоду: під час
вимірювання температури тіла жінка знаходиться у положенні на
боку, термометр ставиться у пахвову ямку протилежної сторони.
ведение нормальных родов По определению ВОЗ, нормальные роды – это роды сспонтанным началом и прогрессированием родовой деятельности у беременной группы низкого риска в сроке беременности 37-42 недели, в головном предлежании плода затылочного вида, в удовлетворительном состоянии матери и новорожденного после родов. По условия окончания родов у беременных из группы высокого риска без осложнений такие роды считаются неосложненными.Ведение нормальных родов предусматривает активное наблюдение за течением родов, минимальный объем акушерских вмешательств и медицинских процедур и манипуляций, проводимых по показаниям, и включают: применение спазмолитических и обезболивающих средств, оказание акушерской помощи в случае рождения плода в затылочном предлежании, рассечение промежности по показаниям, катетеризация мочевого пузыря после рождения ребенка (по показаниям), отделение новорожденного от матери (клемування и пересечениепуповины); первичный туалет новорожденного, раннее прикладываниеноворожденного к груди, массаж матки через брюшную стенку после рождения помета, осмотр родовых путей после родов в зеркалах, ушивание разрывов влагалища или вскрытия промежности; наблюдение за общим состоянием матери, сократительной функцией матки и количеством кровяных выделений в течение 2-х часов после родов в родильном зале и осмотр доктором в следующие 2 часа впослеродовой палате. Назначение клизмы и бритье лобка роженицы НЕ
рекомендуется.
Роженицы можно разрешить прием небольшого количества пищи и
жидкости в течение родов (учитывая продолжительность родов). С целью
снижения кислотности желудочного содержимого рекомендуется назначение
антацидных препаратов и молоко. В первом периоде родов, в случае положения роженицы на спине может возникнуть аорто-кавального компрессия и уменьшение кровообращения в матке, что влияет на общее состояние женщины (головокружение, тошнота и др.). и плода. Положение на спине также уменьшает интенсивность маточных сокращений и негативно влияет на течение и продолжительность родов. Вертикальное положение роженицы и «лежа на боку», способствует усилению сократительной активности матки. Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение женщины, которая ускоряет процесс раскрытия шейки матки, уменьшает болезненность схваток, уменьшает число случаев с применением родостимуляций и нарушенийсердечной деятельности плода. В первом периоде родов, кроме общего состояния роженицы, обязательным является определение эффективности родовой деятельности: частоты, продолжительности и интенсивности схваток, динамики раскрытия шейки матки и продвижения головки плода по родовому каналу по данным как внешнего, так и внутреннего акушерского обследования.Количество внутренних акушерских исследований должно быть оптимально ограниченной: в периоде раскрытия шейки матки – каждые 4:00 согласно ведения партограмы. В случае физиологического течения родов первые внутренние акушерское исследование проводится при госпитализации роженицы в акушерский стационар и установления начала родов, второе – в случае излитияоколоплодных вод для определения эффективности родовой деятельности.Показаниями для дополнительного влагалищного обследования являютсяотклонения в течении родов со стороны роженицы и плода (кровотечение,аномалии родовой деятельности, манифестация гестоза, гипоксия плода и др.).Для определения физиологичности течения родов, динамики раскрытия шейки матки следует выделять фазы 1-го периода родов за Е. A. Fridmann (1992): латентную, активную и фазу задержки. Продолжительность латентной фазы в рожениц не должна превышать 8 часов, а темп раскрытия шейки матки в этой фазе в среднем составляет 0,3 см / год. За это время происходит сглаживание шейки матки и ее раскрытие на 3-4 см. Темп раскрытия шейки матки в матки и ее раскрытие на 3-4 см. Темп раскрытия шейки матки в активной фазе первого периода родов должен составлять не менее 1,0 см / час. Фаза задержки родовой деятельности характеризуется ослаблением родовой деятельности в течение 1-1,5 часа перед началом периода потуг (II период родов). Продолжительность родов в среднем не превышает 12 часов для повторных родов и 16 часов для первых родов. При физиологическом течении родов достаточно периодическогоконтроля состояния сердечной деятельности плода каждые 15 минут в I периоде и каждые 5 минут во II периоде родов и занесения этих показателей к партограмы. Для своевременной диагностики гипоксии плода необходимо использовать двукратную аускультацию (до и после схваток или потуг).Факторами, вызывающими боль во время схваток являются: раскрытие шейки матки, компрессия нервных окончаний, натяжение маточных связок.Существующие методы обезболивания родов разделяют на немедикаментозные и медикаментозные. Важным фактором уменьшения боли является психологическая поддержка беременной до и во время родов мужем, родственниками, а также медицинским персоналом. Среди немедикаментозных методов, уменьшающих болевые стимулы, является активное поведение роженицы во время первого периода родов. Применяются музыка и ароматерапия эфирными маслами, а также использования других неинвазивных,нефармакологических методов снятия боли (душ, ванна, массаж). Применение этих методик вызывает раздражение афферентных периферических нервных рецепторов, что приводит к возрастанию уровня эндорфинов в спинномозговой жидкости, которые являются эндогенными обезболивающими веществами .Требования, предъявляемые к медикаментозного обезболивания:обезболивающий эффект, отсутствие отрицательного влияния на организмматери и плода, простота и доступность для всех родовспомогательныхучреждений. Для обезболивания родов используют неингаляционное(системные) и ингаляционные анестетики, региональную анестезию. Зафизиологических родов с этой целью применяются системные анальгетики – опиоидные алкалоиды (при раскрытии шейки матки не более 5-6 см), производные фенотиозину и анальгетики других групп. Ведение II периода родов требует измерения артериального давления, пульса у роженицы – каждые 10 минут, контроль сердечной деятельности плода каждые 5 минут и за продвижением головки плода по родовому каналу. Если не произошло своевременного излития околоплодных вод, в асептических условиях проводят амниотомия. Рождение головки плода требует осторожного предоставления ручной помощи, целью которой, по головного предлежания, является не толькосохранение целостности промежности, но и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода. Эпизио-либо перинеотомия проводится врачом по показаниям с обеспечением предварительного обезболивания. Во II периоде родов обеспечивается информированный право женщины выбрать положение, которое является удобным как для нее, так и для медицинского персонала. В III периоде родов с целью профилактики кровотечения в течение первой минуты после рождения плода внутримышечно вводится 10 ЕД окситоцина. Проводится контролируемая тракция за пуповину только при наличии признаков отделения плаценты от матки. Использование пузыря со льдом на низ живота нецелесообразно. За отсутствия признаков отделения плаценты и внешнего кровотечения в течение 30 минут после рождения плода проводится ручноеотделение плаценты и выделение последа. Массаж дна матки через переднюю брюшную стенку роженицы осуществляется сразу после рождения последа.После этого женщине предлагается опорожнить мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря осуществляется по показаниям. При удовлетворительного состояния плода при рождении (ребенок доношенный, чистые околоплодные воды, ребенок дышит или кричит, имеет розовый цвет кожи и удовлетворительное мышечный тонус), ребенок выкладывается на живот матери, проводится обсушки сухой пеленкой, накрывается другой сухой пеленкой, осуществляется клемування пуповины через одну минуту и пересечение пуповины. При необходимости производится удаление слизи из ротовой полостигрушей или электроотсоса. Одевается шапочка, носочки. протяжении нахождения ребенка в животе матери осуществляют наблюдение за ее жизненно важными функциями. Далее ребенок укладывается на грудь матери и накрывается вместе с матерью одеялом для обеспечения условий «тепловой цепочки». Контакт «кожа к коже »проводится в реализации сосательного рефлекса, но не менее, чем 30 минут. После этого проводится обработка пуповины, ребенок свободно пеленаеться и находится вместе с матерью доперевода роженицы в послеродовое отделение. Новорожденный до момента перевода матери из родильного зала не выносится. Оценку состояния новорожденного по шкале Апгар осуществляют на 1-й и 5-й минуте, а также обеспечивают поддержание температуры тела ребенка. В течение первых 30 минут новорожденному измеряют температуру тела и записывают в карту развития новорожденного. Профилактику офтальмии всем новорожденным в течение 1-го часа жизни проводят с применением 0,5% эритромициновую или 1% тетрацеклиновои мази согласно инструкции применения.