Одной из возможных причин неудач в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) является нарушение процессов нидации и имплантации бластоцисты, что, несомненно, связано с состоянием эндометрия.
Решающим условием наступления и прогрессирования беременности является синхронизация развития эмбриона и его микроокружения. Состав эндометриального секрета и свойства маточного эпителия во многом определяют, сможет ли, свободная бластоциста выжить и имплантироваться или ее рост прекратится, а имплантация не наступит.
Это убедительно демонстрируют результаты исследования Spandorfer et al., 2002., выполненного в рамках программ ЭКО. Ранние эмбрионы 208 пациенток с нарушениями имплантации культивировали в присутствии аутологичного эндометрия разной степени зрелости. При совместном культивировании эмбрионов с клетками эндометрия, находящегося в ранней лютеиновой фазе, их качество не улучшалось по сравнению с инкубацией в стандартной среде. После переноса эмбрионов в матку, частота наступления беременности, составляла всего 18,8 %. Однако, при культивировании эмбрионов с клетками эндометрия, средней или поздней лютеиновой фазы, существенно увеличивалось количество бластомеров, уменьшалась их фрагментации. Соответственно, частота наступления беременности увеличивалась до 44,7%. Это свидетельствует о том, что эндометрий в средней и поздней лютеиновой фазе содержит факторы, способствующие росту эмбриона и последующей имплантации.
Это – подтверждает значимость эндометриальных факторов в поддержании успешной беременности. (Гузов И.И.,1999, Fay T.N., 1991, Lucas D., 1999, T.C. Li, E.M. Tuckerman, S.M. Laird 2002).
В настоящее время известно более 30 эндометриальных белков, влияющих на имплантацию и раннее развитие эмбриона и плода.
Наиболее известный из них – альфа-2 микроглобулин фертильности (АМГФ). АМГФ рассматривают как показатель функциональной активности маточных желез, доказана его иммуносупрессивная и эмбриопротективная роль на ранних стадиях развития эмбриона. В программах ЭКО некоторыми авторами оценивалось его содержание в сыворотке крови и сперме мужа или донора. Однако определения его в эндометрии не проводилось.
В связи с этимцелью настоящего исследования явилосьизучение роли морфофункционального состояния эндометрия в программе ВРТ.
Материал и методы:
Обследовано 85 пациенток в возрасте от 25 до 39 лет после ЭКО и ПЭ при несостоявшейся беременности. Помимо общепринятого обследования пациенток, использовали морфологический – исследование пайпель-биоптатов или соскобов эндометрия при неэффективном цикле ЭКО, иммуноферментный – определение эндометриальных белка АМГФ в менструальных выделениях, иммуногистохимический – определение экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрадиолу в эндометрии.
Результаты:
Из 85 пациенток 28 (32,9%) страдали первичным бесплодием и 57 (67,1%) – вторичным. Из представленных данных видно, что доминирующей причиной бесплодия, у обследованных пациенток был трубно-перитонеальный фактор (49,2%), мужской – 28,1% и в меньшей степени факторы, непосредственно влияющие на состояние эндометрия: эндометриоз (8,8%) и СПКЯ (7,1%). 49 (57,6%) пациенток были обследованы после одной попытки ЭКО, 28 (32,9%) – после двух и 8 (9,5%) – после трех попыток.
Исследование состояния эндометрия проводилось на 16-18 дни после после ЭКО и ПЭ при условии констатации отсутствия беременности, что подтверждалось результатами двухкратного определения ХГЧ в сыворотке крови.При УЗИ, проводимом на 16-18 дни после после ЭКО и ПЭ толщина эндометрия была от 0,75 до 1,2 см.
Гистологическое строение эндометрия в норме в конце лютеиновой фазы цикла может быть двух типов:
1 вариант – Наличие хорошо выраженной децидуальной ткани аналогичной dec. Gravidarum (graviditatis) в результате воздействия на эндометрий прямых стимуляторов овуляции (опосредованно через повышение продукции яичниковых гормонов) и ХГ даже при отсутствии беременности. Причем наиболее выраженной децидуальная ткань становится с 16 дня после овуляции (в данном случае – пункции ооцитов), т.е. при задержке менструации на 3-4 дня.
2 вариант - Обратное развитие эндометрия, характерное для начала менструации, когда он сохраняет строение поздней секреторной фазы или для прервавшейся беременности, (феномен Ариас-Стелы: наличие в клетках эпителия желез эндометрия крупных полиморфных гиперхромных ядер; «светлые железы» Овербека, клубки спиральных артерий).
Морфологическое исследование пайпель –биоптатов эндометрия показало, что у 31 ( 36,5%) пациенток наблюдалось отставание секреторной перестройки эндометрия в среднем на 12-14дней, что соответствовало пролиферативной фазе цикла.
Об этом свидетельствовало резкое недоразвитие железистого аппарата и выраженная неполноценность децидуализации стромы эндометрия. Эндометриальные железы были редкими, узкими, в них отсутствовал секрет.
У 54 (63,3%) пациенток наблюдались морфологические признаки хронического эндометрита: уплотнение стромы за счет скопления в ней мелких лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, васкулиты; а также отставание в развитии маточных желез. То есть структура маточного эпителия соответствовала поздней пролиферативной фазе цикла (8-10 дни нормального цикла) в сочетании с диффузным эндометритом восходящего типа инфицирования с повреждением децидуальных клеток. Столь выраженные изменения эндометрия, безусловно, препятствуют имплантации эмбриона. На этом фоне наблюдалось наиболее выраженное угнетение функциональной активности маточных желез, что подтверждалось снижением уровня АМГФ в менструальных выделениях до 1205±360,5 нг/мл.
При проведении иммуногистохимического исследования во всех случаях было обнаружено снижение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, особенно выраженное при наличии хронического эндометрита в зоне лимфолейкоцитарной инфильтрации. Это во многом объясняет отсутствие реакции эндометрия на вводимые для стимуляции овуляции гормональные препараты.
Подготовка пациенток к следующей процедуре ЭКО предполагала проведение:
- Противовоспалительной терапии екватная дню цикла секреторная трансформация и отсутствие воспалительных изменений)
Комментарии пользователей
0