ПРОБЛЕМА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

д.м.н. Федоров А.М., д.м.н., проф. Таточенко В.К., Вундцеттель Н.Н.,
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, к.м.н. Озерецковский Н.А.
ГИСК им. Л.А.Тарасевича,
г.Москва

За более чем 200-летний период существования метода иммунопрофилактики было создано множество вакцин, применение которых позволило добиться грандиозных успехов в борьбе с инфекционными заболеваниями [1]. В ходе совершенствования вакцинных препаратов особое внимание уделялось 2 основным характеристикам: иммуногенность (эффективность) и реактогенность (безопасность) [2].

За последние десятилетия проделана огромная работа по повышению безопасности массовой вакцинации; частота поствакцинальных реакций и осложнений на современные вакцины существенно снизилась по сравнению, например, с реактогенностью осповакцины [3]. Тем не менее, одной из причин негативного отношения к вакцино-профилактики является страх перед возможными тяжелыми осложнениями после прививок. Противники вакцинации продолжают называть прививку «операцией на иммунной системе», подразумевая при этом существование серьезного «операционного» риска [ 4].

Цель работы. Оценить реактогенность некоторых вакцин календаря профилактических прививок по результатам работы Центра Иммунопрофилактики НИИ педиатрии в течение 20 лет и по данным о поствакцинальных осложнениях (ПВО), направленным за последние 5 лет в Федеральный Центр Госсанэпиднадзора (вакцинассоциированный полиомиелит — ВАП), и в ГИСК им. Тарасевича (АКДС и АДС-анатоксины).

Как видно из Таблицы 1, более половины госпитализированных детей с диагнозом «реакция на прививку» или «ПВО» имели те или иные поствакцинальные реакции, чаще общие в виде кратковременного подъема температуры. Повышение температуры у предрасположенных детей может сопровождаться фебрильными судорогами, обычно нетяжелыми и непродолжительными. Назначение парацетамола через 2-3 часа после прививки и в последующий день предотвращает резкое повышение температуры и снижает вероятность судорог.

Очень редко на введение АКДС возникают чрезмерно сильные реакции, являющиеся противопоказанием для дальнейшей вакцинации; к таким общим реакциям относится гипертермия (400 и выше), местным — плотные инфильтраты более 8 см в диаметре, резкая гиперемия кожи с отеком мягких тканей в месте введения (иногда всей ягодицы с переходом на бедро и поясницу).

Истинные ПВО были диагностированы лишь у 9% госпитализированных детей. Большинство из них развилось после вакцинации АКДС вакциной — 63%.

Аллергические осложнения (отек Квинке у 11 детей и сывороточная болезнь у 6) в основном, на повторные дозы АКДС, чаще у детей, имевших подобные реакции на предыдущие дозы; это указывает на целесообразность профилактического назначения таким детям жаропонижающих и антигистаминных средств.

Анафилактический шок, возникающий чаще после повторного введения вакцины, является наиболее опасным, хотя и исключительно редко встречающимся осложнением. Он развивается через несколько минут после прививки, реже спустя 3-4 часа. В случае неготовности медперсонала оказать адекватную медицинскую помощь это осложнение может закончиться летальным исходом. У детей первого года жизни эквивалентом анафилактического шока является коллаптоидное состояние (11 детей): резкая бледность, вялость, адинамия, падение артериального давления, цианоз, холодный пот, потеря сознания.

Пронзительный крик (визг) (11 детей) в течение 1-3 и более часов после прививки раньше связывали с нарушением ликвородинамики; сейчас превалирует мнение, что это — результат болевой реакции на укол, который не оставляет последствий. Афебрильные судороги (15) с потерей сознания, иногда в виде «кивков», «клевков», абсансов, остановки взора. Такая реакция (часто необоснованно обозначаемая как энцефалическая) наблюдается с частотой 1:30-40 тыс. вакцинаций. Хотя у большинства детей такая картина является первой манифестацией эпилепсии, отрицать ее связь с прививкой в большинстве случаев не представляется возможным.

Энцефалопатия (энцефалическая реакция у 4 детей ) характеризуется не только наличием судорог, но и нарушением сознания и/или поведения в течение более 6 часов, а также появлением медленных волн на ЭЭГ. Наблюдается намного реже, чем изолированные афебрильные судороги.

Энцефалит в поствакцинальном периоде наблюдается чрезвычайно редко (1:250-500 тыс. доз вакцин), он протекает с судорогами, длительной потерей сознания, гипертермией, рвотой, гиперкинезами, развитием автоматизмов, парезов, других очаговых симптомов, обычно с грубыми остаточными явлениями. В настоящее время связь энцефалита с введением коклюшного компонента АКДС ставится под сомнение; в редких случаях возникновения симптоматики энцефалита в поствакцинальном периоде речь обычно идет о заболеваниях ЦНС (инфекционный менингоэнцефалит, наследственная лейкодистрофия и т.п.), начальные проявления которых совпали по времени с вакцинацией.

На редкость истинных ПВО указывают и другие исследователи, которые не находят причинно-следственной связи самых разных неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде с проведенной прививкой [5,6].

Более 1/3 детей с диагнозом поствакцинальная реакция имели различные интеркуррентные заболевания как инфекционной, так и неинфекционной природы. «После вакцинации – еще не значит, что в результате вакцинации». Этот тезис, к сожалению, часто забывается докторами, а исторический страх перед прививкой заставляет диагностировать ПВО в самых разных клинических ситуациях (Табл. 2).

Постановка диагноза ПВО настраивает врача на выжидательную тактику резко снижая диагностическую и терапевтическую активность. В ряде случаев это может привести к трагическому исходу, поскольку отсутствие своевременной этиотропной терапии при бактериальной инфекции (пневмония, менингит), хирургического вмешательства (инвагинация кишечника) делает прогноз заболевания очень серьезным.

Структура патологии в поствакцинальном периоде по данным госпитализации такова, что истинные ПВО занимают лишь незначительную долю всех поступающих с таким диагнозом. Низкая частота ПВО указывает на необходимость тщательного обследования всех детей с диагнозом «реакция на прививку», чтобы своевременно диагностировать интеркуррентное заболевание и назначить адекватное лечение. Необходимость такого клинического подхода особенно убедительно прослеживается при анализе случаев смерти детей в поствакцинальном периоде (Таблица 3).

Почти в 80% случаев смерть была обусловлена различными заболеваниями, не связанными с профилактической прививкой. Из 46 детей, погибших в период после введения АКДС, только 5 детей могли считаться погибшими по причине вакцинации; причем смерть 3 детей от анафилактического шока была предотвратима.

Примерно половина детей, погибших от интеркуррентных заболеваний, могли бы быть спасены при своевременной диагностике и назначении адекватной терапии. Это, в первую очередь, относится к таким бактериальным инфекциям как пневмония, менингит, кишечная инфекция).

Экспертная оценка зарегистрированных осложнений на АКДС и ДС-анатоксины в ГИСКе им. Тарасевича за последние 6 лет показала, что все они развивались при применении разных серий вакцин, что указывает на отсутствие их связи с ненадлежащим качеством препаратов. Ни в одном случае при контроле образцов (музейных, с места рекламации) не было выявлено несоответствия их требованиями фармакопейных статей.

Общее число сообщений об осложнениях на АКДС, АДС и АДС-М невелико: в структуре всех сообщений о ПВО (по данным ФЦ Госсанэпиднадзора их было 316 в 2000 г., 277 в 2001 г., 313 в 2002 г.) они составляют всего 4-8%.

В таблице 4 представлены общие данные о числе сообщений об осложнениях вакцинации и о числе подтвержденных случаев за последние 6 лет. Всего поступило 104 сообщения о ПВО на вакцину АКДС и ДС-анатоксины. После экспертной оценки присланной медицинской документации подтвердилось лишь 80 вакцинальных осложнений.

Из общего числа сообщений 5 относились к случаям с летальным исходом, из которых связь с прививкой (АКДС) не была подтверждена ни в одном случае. В 2000 г. сообщено о 2 летальных случаях – в одном оказалась генерализованная инфекция с поражением ЦНС, легких и ЖКТ, в другом – вялотекущий гранулематозный энцефалит грибковой (?) этиологии, гепатит, пневмония, нефрит. В 2001 г. также было 2 случая смерти – в одном диагноз был изменен на ОРВИ, пневмония, в другом – на фиброэластоз, серозный менингоэнцефалит. В 2002 г. также не подтвердился диагноз смерти от поствакцинального энцефалита – у ребенка с 2-сторонней пневмонией развился отек мозга.

Экспертный анализ всех рекламаций о ПВО не позволил установить причино-следственной связи в 24 случаях. В 1997 г. не была подтверждена связь с качеством АКДС-вакцины в 5 случаях абсцессов на месте введения и в 4 случаях «повышенной реактогенности» вакцины. Не был подтвержден диагноз поствакцинальный энцефалит (оказалось заболевание нейровирусной природы) и «поствакцинального осложнения» (оказался нефрит) и «поствакцинальный полирадикулоневрит» после введения АДС.

В 1998 г. не были подтверждены диагнозы поствакцинального (АКДС) энцефалита в 3 случаях – в 2 из них имел место вирусный энцефалит, в одном – пневмония с отеком мозга.

В 1999 г. не были подтверждены 2 сообщения (АКДС): об энцефалической реакции (оказалась ОРВИ) и «патологической реакции» (имела место энтеровирусная инфекция). Также была отвергнута связь с АДС-М в 2 случаях заболевания в поствакцинальном периоде.

В 2000 г. 2 случая осложнения на АКДС были переклассифицированы на сильную общую реакцию в одном и на токсическую реакцию – в другом. Не был подтвержден также диагноз поствакцинального энцефаломиелита (АДС-М) (диагностирована вегето-сосудистая дистония гипертонического типа).

В 2001 г. снят диагноз осложнения на АКДС – у ребенка имела место кишечная инфекция с отитом. Не подтвердилась и связь с АДС-М рассеянного энцефаломиелита у взрослого.

Еще одной проблемой поствакцинальной патологии (Табл. 5) является такое серьезное осложнение на оральную полиовакцину (ОПВ) как вакцинассоциированный полиомиелит (ВАП), который по своей клинической картине не отличается от полиомиелита, вызванного диким штаммом полиовируса.

Структура ВАП представлена следующим образом: ВАП у реципиентов – 50 (77%), ВАП у контактных – 15 человек (23%). Среди реципиентов большинство заболели после 1-кратной вакцинации, 5 детей — после 2- кратной, и 2 — после 3-кратной вакцинации ОПВ. Из 15 детей, которые заболели в результате контактного заражения, непривитыми оказались 11, трое контактных заболевших детей получили 1 дозу ОПВ, один ребенок – 3 дозы ОПВ в отдаленные сроки (от 5 до 14 месяцев назад) и не имел антител к полиовирусу в начале ВАП.

Развитие ВАП, по данным литературы, чаще всего происходит у детей с гуморальными и смешанными формами первичных иммунодефицитных состояний (ИДС). Именно поэтому врожденные иммунодефициты представляют собой основное противопоказание к введению ОПВ.

Мы проанализировали все случаи зарегистрированного ВАПа на предмет наличия у заболевших признаков ИДС. Парапроктит, возникающий обычно у больных ИДС в первые 3 мес. жизни, имели 8 детей, иммунологические нарушения в виде снижения уровня иммуноглобулинов или низких значений гамма-глобулинов в протеинограмме выявлен у 12 детей из 13 обследованных. Сочетание парапроктита и сниженных иммуноглобулинов наблюдалось у 2 пациентов. Таким образом, о наличии клинических признаков ИДС к моменту начала вакцинации можно было говорить у 12% детей с ВАП, тогда как лабораторные признаки первичного ИДС были выявлены более чем у 90% среди обследованных детей.

ВАП у большинства детей (90%) начинался с повышения температуры тела до фебрильных цифр, примерно в трети случаев – с симптомами кишечной инфекции в виде разжиженного стула, рвоты, частых срыгиваний.

Начало паралича у реципиентов наблюдалось в среднем на 21-й день после прививки ОПВ (колебания от 6 до 36 дней). Полное развитие параличей наблюдалось в среднем в течение 2 суток (колебания от нескольких часов до 5 дней).

В подавляющем большинстве (94%) отмечалась спинальная форма ВАПа, у небольшой группы детей (6%) – распространенная бульбо-спинальная форма.

При повторном осмотре через 60 суток только у 1 ребенка не было выявлено никаких остаточных явлений, у остальных они регистрировались в виде параличей, парезов, снижения или отсутствия сухожильных рефлексов, снижения силы и тонуса мышц. Смертельный исход наступил у 2 детей на 30 и 31 дни болезни в результате паралича дыхательной мускулатуры.

При вирусологическом исследовании образцов фекалий чаще других был выявлен полиовирус III типа (34%), с меньшей частотой — II типа (17%) и I типа (11%). Два или три полиовируса определялась почти в четверти случаев (23%). В остальных случаях (15%) результат вирусологического исследования фекалий был отрицательным, что связано, по-видимому, с поздними сроками диагно­стики (исследование образцов стула после 10-го дня от начала заболевания).

Решение проблемы ВАП состоит, в использовании инактивированной вакцины против полиомиелита, что уже сделано во многих развитых странах мира. Включение в Календарь такой вакцины требует решения многих организационных вопросов, серьезных капиталовложений, что в ближайшее время, по-видимому, ожидать нереально.

Скрининговое обследование (иммунограмма) всех детей перед прививкой на наличие первичного ИДС, как предлагают некоторые противники иммунопрофилактики, нецелесообразно из-за крайне низкой распространенности этой патологии в популяции. Однако, детей, у который в первые месяцы жизни возникли клинические признаки ИДС (рецидивирующие гнойно-воспалительные заболевания, в т.ч. парапроктит, упорная себорейная экзема, хроническая диарея с дефицитом массы тела, кандидоз кожи и слизистых) а также детей, в семьях которых есть больные с первичным ИДС, целесообразно обследовать иммунологически для выборочной вакцинации инактивированной вакциной [7].

В заключении следует отметить, что используемые в настоящее время вакцины отличаются низкой реактогенностью, а возникающие при их применении редкие ПВО должны тщательно регистрироваться [8] и стимулировать медицинское сообщество к созданию или внедрению в практику еще более безопасных вакцинных препаратов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Озерецковский Н.А., Останин Г.И. (ред.). Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. Аллергены. “Фолиант”, С-Пб. 1998, 470 с.
2.Медуницин Н.В. Вакцинология. “Триада-Х”, М., 1999, 272 с.
3.Брагинская В.П., Соколова А.Ф. Активная иммунизация детей. М., Медицина, 1990, 202 с.
4.Червонская Г.П. Прививки: мифы и реальность. М., 2002, 346 с.
5.Institute of Medicine. Adverse events associated with childhood vaccine. National Academy Press: Washington, DC, 1994, 465 p
6.Dittman S… Vaccines. In: Aronsjn J.K. (ed.) – Side effect of Drugs Annual 21, ch. 34, Elsevier, Amsterdam, 1998
7эТаточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.) Иммунопрофилактика 2003. М., Изд-во Серебряные нити, 2003, 176 с.
8.Таточенко В.К., Федоров А.М., Озерецковский Н.А. Профилактика и мониторинг поствакцинальных осложнений (Пособие для врачей). М., 2004, 128 с.

АННОТАЦИЯ СТАТЬИ
Федоров А.М., Таточенко В.К., Вундцеттель Н.Н., Озерецковский Н.А.
Проблема поствакцинальных осложнений

В статье предствалена данные о частоте поствакцинальной патологиий за более чем 20-летний период работы Центра Иммунопрофилактики НИИ педиатрии РАМН. Показано, что наиболее часто в поствакцинальном периоде возникают нетяжелые реакции на прививку в виде кратковременного подъема температуры, либо местной реакции. Высокий процент (более 1/3 госпитализированных) детей с интеркуррентной патологией требует со стороны врачей высокой диагностической активности, поскольку диагноз «поствакцинальное осложнение» предполагает преимущественно выжидательную тактику и симптоматическое лечение, тогда как возникновение тяжелой бактериальной инфекции или хирургической патологии требует экстренной адекватной медицинской помощи.

Изучение детей, у которых после вакцинации оральной полиовакциной возник вакцинассоциированный полиомиелит, показало, что более 80% обследованных иммунологически детей имеют признаки иммунологической недостаточности. Стабильная частота развития этого серьезного осложнения заставляет поднимать вопрос о замене оральной полиовакцины на инактивированную.

Сведения об авторах
Федоров Андрей Михайлович – д.м.н., ведущий научный сотр. диагностического отделения. Автор более 80 работ, посвященных вопросам иммунопрофилактики, респираторной патологии у детей.
Таточенко Владимир Кириллович – д.м.н., профессор, руководитель диагностическим отделением НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. Ведущий специалист по проблемам иммунопрофилактики, острой и хронической патологии органов дыхания, автор более 40 монографий, учебных пособий, справочников для врачей по различным вопросам педиатрии и организации здравоохранения.
Озерецковский Николай Аркадьевич – к.м.н. руководитель лабораторией поствакцинальных реакций и осложнений ГИСК им. Л.А.Тарасевича. Автор более 100 работ по различным проблемам вакцинопрофилатики.
Вундцеттель Наталия Николаевна аспирантка диагностического отделения ГУ НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Таблицы
Таблица 1. Структура поствакцинальных реакций и осложнений по данным Центра иммунопрофилактики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН за 20 лет.