*Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике
Нормальная ультразвуковая анатомия и физиология матки и яичников
Матка
Нормативы размеров шейки и тела матки у женщин реподуктивного возраста с учетом акушерско-гинекологического анамнеза представлены в таблице 1 [1]. Нужно отметить, что на размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но и фаза менструального цикла – матка относительно уменьшена в пролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы. Размеры матки могут незначительно меняться в зависимости от методики исследования. При ТАИ толщина тела может быть несколько уменьшена за счет сдавления переполненным мочевым пузырем, и напротив, при ТВИ – несколько увеличена за счет повышения тонуса миометрия.
Таблица 1. Размеры матки в репродуктивном возрасте (M±SD) [1] Группа Длина шейки (см) Толщина шейки (см) Ширина шейки (см) Длина тела матки (см) Толщина тела матки (см) Ширина тела матки (см) Беременностей не было 2,9 ±0.5 2,6 ±0.4 2,9 ±0.5 4,4 ±0.6 3,2 ±0.5 4,3 ±0.6 Только аборты 3,1 ±0.5 2,7 ±0.4 3,1 ±0.5 4,9 ±0.6 3,7 ±0.5 4,6 ±0.5 Роды 1 3,4 ±0.6 2,8 ±0.4 3,3 ±0.5 5,1 ±0.6 3,9 ±0.5 5,0 ±0.5 Роды >1 3,7 ±0.6 3,0 ±0.5 3,4 ±0.5 5,6 ±0.9 4,3 ±0.6 5,5 ±0.5Форма матки грушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию к округлости. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы неизмененной печени, поджелудочной железы а также коркового слоя почек.
Ультразвуковую анатомию эндометрия целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла (речь будет идти о так называемом «идеальном» цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день [2]).
В фазу ранней пролиферации (5-7 дни цикла) эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм [3]. В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия (рис. 1). Рисунок 1 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/1.html Ранняя пролиферация.
Эндометрий
На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация) эндометрий несколько утолщается – в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется (рис. 2). Рисунок 2 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/2.html Фаза пролиферации.
Средняя стадия. Эндометрий
В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия – на этом этапе ее можно назвать средней (рис. 3). Рисунок 3 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/3.html Фаза пролиферации.
Поздняя стадия. Эндометрий
Для фазы ранней секреции (15-18 дни) характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко (рис. 4). Рисунок 4 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/4.html Фаза секреции.
Ранняя стадия. Эндометрий
В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины – в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм). Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо (рис. 5). Рисунок 5 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/5.html Фаза секреции.
Средняя стадия. Эндометрий
На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия чуть уменьшается – в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться (рис. 6). Рисунок 6 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/6.html Фаза секреции.
Поздняя стадия. Эндометрий
Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной (рис. 7) за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь). Рисунок 7 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/7.html Четвертый день менструации.
Полость матки.
При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей как скорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости не только от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла (таблица 2).
Таблица 2.Допплерометрические показатели нормального маточного кровотока
[собственные данные]. День
цикла Максимальная артериальная скорость (МАС) см/с Индекс резистентности (ИР) Маточная артерия Аркуатная артерия Радиальная артерия Спиральная артерия Маточная артерия Аркуатная артерия Радиальная артерия
Спиральная артерия
5–7 42.4 ±0,4 30.2 ±0,4 10.2 ±0,2 7.5 ±0,2 0.88 ±0,2 0.82 ±0,1 0.76 ±0,3 0.55 ±0,4 8-10 43.7 ±0,6 32.1 ±0,5 10.8 ±0,3 7.7 ±0,2 0.89 ±0,2 0.80 ±0,1 0.72 ±0,2 0.53 ±0,2 11-14 48.3 ±0,7 37.3 ±0,3 12.2 ±0,4 8.1 ±0,4 0.87 ±0,2 0.77 ±0,2 0.66 ±0,2 0.51 ±0,3 15-18 49.4 ±0,6 38.1 ±0,2 14.1 ±0,7 8.7 ±0,3 0.85 ±0,1 0.74 ±0,2 0.66 ±0,1 0.50 ±0,4 19-23 51.2 ±0,5 40.4 ±0,4 16.5 ±0,7 9.2 ±0,6 0.83 ±0,2 0.72 ±0,2 0.68 ±0,2 0.48 ±0,3 24-27 50.1 ±0,2 42.3 ±0,3 16.6 ±0,4 9.1 ±0,3 0.85 ±0,2 0.74 ±0,3 0.70 ±0,3 0.52 ±0,4Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период [4].
В постменопаузе матка постепенно уменьшается в размерах (таблица 3).
Таблица 3. Размеры матки в постменопаузе (M±SD) [1]Длина шейки (см) Толщина шейки (см) Ширина шейки (см) Длина тела матки (см) Толщина тела матки (см) Ширина тела матки (см) Постменопауза 1-5 лет 2,9 ±0,4 2,4 ±0,5 2,7 ±0,5 3,8 ±0,6 3,1 ±0,5 3,6 ±0,6 Постменопауза
> 5 лет 2,4 ±0,5 2,1 ±0,4 2,3 ±0,4 3,3 ±0,5 2,5 ±0,5 3,1 ±0,5
Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм (рис. 8). Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм (более подробно в разделе «Патология эндометрия»). При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется [4]. Рисунок 8 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/8.html Полость матки в постменопаузе
Яичники
Яичники обычно располагаются на боковых стенках таза в так называемых яичниковых ямках – углублениях париетальной брюшины у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически их можно визуализировать в основном сбоку от матки, но нередко они определяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. Как уже указывалось, при затруднениях в поиске яичника анатомическими ориентирами могут служить расположенные в непосредственной близости внутренние подвздошные артерия и вена. В норме яичники хорошо подвижны и достаточно легко смещаются при надавливании трансвагинальным датчиком. Форма яичника овоидная и сплюснутая спереди назад [5]. В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников колеблются в значительных пределах (таблица 4), причем это в большой степени зависит от целого ряда факторов: возраст, репродуктивный анамнез, фаза менструального цикла, прием оральных контрацептивов и т.д.
Таблица 4. Размеры яичников в репродуктивном возрасте. [собственные данные]Длина шейки (см) Толщина (мм) Ширина (мм) Объем (см3) (M ±SD) [1] 30 ±8 19 ±6 27 ±06 7,8 ±2,6 Индивидуальные колебания 20-37 16-22 18-29 3,0-10,0 Колебания в течение цикла (овулирующий яичник) 25-40 10-25 15-30 4,0-15,0
Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почти одинаковы, однако затем они могут существенно отличаться в зависимости от количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а также желтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличения яичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструального цикла, при этом решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема, который в норме не превышает 10 см3.
На большей части поверхности яичник не имеет серозной оболочки и покрыт лишь одним слоем мезотелиальных клеток, образующих поверхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют фиброзированные поверхностные слои коркового слоя [6]. Эхографически вышеописанные анатомические структуры не визуализируются. Место вхождения магистральных сосудов называется воротами яичника, уверенно определяемое во время ультразвукового исследования только с помощью цветовой допплерографии.
Внутреннюю анатомию яичника, так же как и матки, целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла. Строма яичника, представляющая соединительно-тканную основу коркового вещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности, преимущественно расположенная в центральных отделах органа (рис. 9). Рисунок 9 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/9.html Ранняя фолликулярная фаза.
Яичник.
Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные, первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.
В фазу ранней пролиферации или ранней фолликулярной фазы (5-7 дни цикла) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника (рис. 9). Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов (рис. 10). Рисунок 10 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/10.html Ранняя фолликулярная фаза.
Цветовая допплерография яичника
На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул (рис. 11), диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего (рис. 12). При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются. Рисунок 11 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/11.html Средняя фолликулярная фаза.
Доминантный фолликул. Рисунок 12 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/12.html Средняя фолликулярная фаза.
Васкуляризация доминантного фолликула
В фазу поздней пролиферации или поздней фолликулярной фазы (11-14 дни) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции (рис. 13). Рисунок 13 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/13.html Поздняя фолликулярная фаза.
Прогностические допплерографические признаки овуляции – гиперваскуляризация доминантного фолликула, ИР=0.45
Качественные изменения кровоснабжения доминантного фолликула в этот период характеризуются снижением резистентности по сравнению с прочими интраовариальными артериями [7]. A. Kurjak и S. Kupesic считают, что прогностическими допплеровскими признаками овуляции следует считать слияние цветовых локусов по периферии фолликула до появления «кольца» и снижение индекса резистентности до 0.5 и менее [8]. О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве [9].
Для фазы ранней секреции или ранней лютеиновой фазы (15-18 дни) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности (рис. 14). Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса [10]. Рисунок 14 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/14.html Ранняя лютеиновая фаза.
Желтое тело
В фазу средней секреции или средней лютеиновой фазы (19-23 дни) для «цветущего» желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования «кистозного» желтого тела (рис. 15-16). Рисунок 15 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/15.html Средняя лютеиновая фаза.
Желтое тело. Рисунок 16 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/16.html Средняя лютеиновая фаза.
Желтое тело.
В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо (рис. 17-19), кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом (рис. 20). Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации. Рисунок 17 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/17.html Цветущее желтое тело.
Цветовая допплерография.
Рисунок 18 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/18.html Расцвет желтого тела.
Цветовая допплерография. Рисунок 19 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/19.html Расцвет желтого тела.
Энергетическая допплерография. Рисунок 20 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/20.html Допплерометрия цветущего желтого тела.
Высокая МАС и низкий ИР.
На 24-27 дни цикла (поздняя секреция или поздняя лютеиновая фаза) «угасающее» желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется (рис. 21). При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока (рис. 22). Рисунок 21 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/21.html Поздняя лютеиновая фаза.
Желтое тело визуализируется с трудом.
Рисунок 22 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/22.html Поздняя лютеиновая фаза.
Угасающее желтое тело.
Цветовая допплерография.
Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела [6]. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.
Результаты исследований допплерометрических показателей интраовариального кровотока, проведенных многими авторами [3, 11-14] а также наши собственные данные (таблица 5, рис. 23-24) демонстрируют существенные циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в различные фазы менструального цикла.
Таблица 5. Допплерометрические показатели нормального интраовариального кровотока [15] День цикла Максимальная артериальная скорость (МАС) Минимальный индекс резистентности (минИР) Овулирующий Яичник Неовулирующий Яичник Овулирующий Яичник Неовулирующий Яичник 5-7 13,6 ±0,8(9,8-19,8) 8,7 ±0,8
(4,7-14,3) 0,49 ±0,01
(0,45-0,55) 0,54 ±0,01
(0,48-0,61) 8-10 16,6 ±0,7
(13,4-19,5) 10,6 ±1,0
(8,0-18,4) 0,51 ±0,02
(0,38-,60) 0,52 ±0,02
(0,40-0,62 11-14 18,6 ±0,5
(16,3-20,9) 9,6 ±0,5
(8,6-10,6) 0,49 ±0,02
(0,45-0,52) 0,51 ±0,020
(0,42-0,57) 15-18 23,2 ±0,7
(16,8-26,1) 8,9 ±0,6
(6,6-14,5) 0,43 ±0,02
(0,41-0,49) 0,51 ±0,03
(0,46-0,62) 19-23 29,8 ±2,1
(21,6-46,5) 11,7 ±1,1
(4,9-17,2) 0,41 ±0,02
(0,34-0,48) 0,52 ±0,03
(0,41-0,56) 24-27 18,46 ±0,8
(15,4-22,4) 10,8 ±0,9
(5,1-17,4) 0,46 ±0,01
(0,45-0,48) 0,50 ±0,01
(0,45-0,56) Рисунок 23 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/23.html МАС (см/с) интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день
Рисунок 24 https://www.iskra-medical.ru/bulanov1/images/norma/24.html ИР интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день
Читайте также: нормальные размеры матки
