Неудачи ЭКО и материнская тромбофилия
Ж. Г. Джанджгава В. О. Бицадзе
Генетические формы тромбофилии и циркуляции антифосфолипидных антител могут сыграть большую роль в этиологии регулярных неудач ЭКО, особенно у женщин с бесплодием неясного генеза.
С начала 90-х годов XX столетия наряду с открытием наиболее распространенных наследственных тромбофилий активно ведутся исследования, направленные на выяснение их роли в структуре не только тромбозов, тромбофилических осложнений, но и репродуктивных потерь, обусловленных невынашиванием беременности, неудачами программы ЭКО, гестозами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты [9, 10, 12, 16]. Наличие генетических форм тромбофилий, особенно их сочетание с антифосфолипидным синдромом (АФС), однонаправленность действия различных форм тромбофилии могут быть причиной клинически не диагностированных ранних преэмбрионических потерь [11]. Антифосфолипидные антитела (АФА) повышают экспрессию ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1) и тканевого фактора, что усиливает протромботические механизмы и снижает активность фибринолиза, приводя к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта [7]. В связи с вышеуказанными проявлениями заболевания, особое внимание следует уделять подготовке женщин с бесплодием к проведению ЭКО. Целью исследования явилось изучение принципов подготовки к ЭКО пациенток с бесплодием и тромбофилией (АФС и генетические тромбофилии) и ведения гестационного процесса. Материал и методыПод наблюдением находились 155 беременных, в том числе 55 пациенток с бесплодием I и II (неясного генеза) — 1-я группа: 38 — с неудачами ЭКО в анамнезе (1—9 неудачных попыток ЭКО) — подгруппа 1а, 17 — без ЭКО в анамнезе — подгруппа 1б; 20 беременных после программы ЭКО, которые были обследованы и консультированы в фертильном цикле и наблюдались до конца беременности — 2-я группа; 30 беременных после ЭКО, (с мужским фактором бесплодия) — группа сравнения; 50 беременных с физиологическим течением беременности — контрольная группа. Женщины были в возрасте от 24 до 45 лет. У всех пациенток 1-й и 2-й групп в анамнезе имела место акушерско-гинекологическая патология: внематочная беременность, синдром потери плода — преэмбрионические потери, ранние выкидыши в анамнезе (1 выкидыш и более, неразвивающаяся беременность до 12 нед), а также поздние выкидыши. Клиническое обследование включало детальное изучение соматического анамнеза, акушерско-гинекологического анамнеза (характер становления и нарушения менструальной функции, репродуктивная функция), семейного анамнеза и тромботического анамнеза.Из обследования были исключены женщины с хромосомными аберрациями, анатомическими дефектами и выраженными эндокринными нарушениями. В группе женщин с неудачами ЭКО, кроме того, был исключен мужской фактор бесплодия. Проводились следующие лабораторные исследования: анализ системы гемостаза, выявление генетических форм тромбофилий методом полимеразной цепной реакции (9 параметров: мутации MTHFR C677T, протромбина (G20210A), V-фактора Лейдена, полиморфизм PAI, полиморфизм в гене гликопротеина Gp-Ia, Gp-IIIa, полиморфизм в гене ангиотензиногена, рецептора ангиотензина II 1-го типа (ATGR1), ангиотензинпревращающего фермента, полиморфизм в гене фибриногена, тканевого активатора плазминогена); определение концентрации АФА и кофакторов в плазме крови. Также определяли циркуляцию молекулярных маркеров тромбинемии и фибринообразования (ТАТ, F1+2, D-димер). Результаты Как показал анализ репродуктивной функции ближайших (мать, бабушка, сестра), а также двоюродных родственников обследованных, у них достаточно часто имели место самопроизвольные выкидыши, антенатальная гибель плода, преждевременные роды, мертворождения или рождение детей с малой массой тела. Синдром потери плода имел место у 48,9% родственниц пациенток, при этом тяжелые формы гестоза были у 15% родственниц пациенток. У пациенток с бесплодием I или II и неудачами ЭКО был выявлен наиболее высокий процент отягощенного семейного тромботического анамнеза — 63,9, а семейный акушерский анамнез был отягощен у 30,8. При анализе структуры тромбофилии в 1-й группе наиболее распространенной формой тромбофилии оказался полиморфизм гена PAI-1 — у 38 (69,1%) пациенток. Примечательно, что полиморфизм гена PAI-1, полиморфизм I/D в гене тканевого активатора плазминогена комбинированно выявлен у 29 (52,7%) пациенток. Полиморфизм гена PAI-1, полиморфизм I/D в гене тканевого активатора плазминогена и полиморфизм гена фибриногена 455 G/A был обнаружен у 14 (25,4%). При анализе клинических проявлений у пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО была выявлена следующая особенность: сочетание АФА с мутацией протромбина или с полиморфизмом PAI-1 — у пациенток с множественными попытками ЭКО (3 и больше в анамнезе), а также 3 гомозиготных полиморфизма генов (PAI-1, гена фибриногена и/или тромбоцитарных рецепторов). Среди причин мультигенной тромбофилии у пациенток с бесплодием I или II (неясного генеза) и неудачами ЭКО доминировали полиморфизм генов, вызывающих эндогенный гипофибринолиз и нарушение синхронизации процессов фибринолиза и фибринообразования в процессе имплантации плодного яйца. При этом полиморфизм PAI-1 выявлен у 69,1%, полиморфизм I/D в гене тканевого активатора плазминогена — у 60%, полиморфизм 807 G/T тромбоцитарного рецептора GpIa — у 51%, полиморфизм –455G/A в гене фибриногена — у 41,8%, полиморфизм I/D в гене ангиотензинпревращающего фермента — у 25,5% пациенток. При подготовке пациенток с бесплодием, с повторными неудачами ЭКО и тромбофилиями к программе ЭКО проводилась дифференцированная противотромботическая профилактика в зависимости от причины тромбофилии и степени ее выраженности, а также гирудотерапия в течение 1,5 мес до программы ЭКО. В качестве антитромботической терапии использовали низкомолекулярный гепарин — фраксипарин или фраксипарин-форте, доза которого колебалась от 0,3 мл/кг в сутки (профилактическая доза) до 0,9 мл/кг в сутки (лечебная доза), подкожно начиная с фертильного цикла, а именно в процессе стимуляции овуляции терапия отменялась за сутки до планируемой пункции и через 12 ч после подсадки эмбрионов возобновлялась. Также параллельно назначались минидозы аспирина (кардио-магнил или тромбоас) 50—75 мг 1 раз в сутки, начиная с фертильного цикла в зависимости от агрегационной активности тромбоцитов. Всем женщинам назначали витамины, полиненасыщенную жирную кислоту (омега-3) и антиоксиданты. В случае обнаружения MTHFR C667T обязательно дополнительно назначали фолиевую кислоту (4 мг/сут), а также витамины группы В. Фраксипарин применялся на протяжении всей беременности, за сутки до родов (кесарево сечение) препарат отменялся, через 8 ч терапия возобновлялась до 10-го дня послеродового/послеоперационного периода. Контролем эффективности противотромботической терапии являлись маркеры тромбинемии и фибринообразования (ТАТ, F1+2, D-димер). В результате проведенного лечения после программы ЭКО беременность наступила у 20 (36,4%) из 55 женщин. В результате длительной терапии с применением дифференцированной противотромботической и витаминотерапии в постоянном режиме 5 (25%) беременностей завершились рождением 7 живых детей, из них 2 двойни. Все 5 женщин были родоразрешены путем кесарева сечения. Показаниями для оперативного родоразрешения служили: длительное бесплодие I (6—7 лет) и бесплодие II, тазовое предлежание (у 2 пациенток), двойня у 2 пациенток, а также возраст первородящих старше 30 лет. Средняя масса новорожденных составила 3042±175,8 г, длина тела колебалась от 47 до 52 см. Оценка состояния при рождении по шкале Апгар 8—9 баллов была у 5 новорожденных, 7—8 баллов — у 2. Ранний неонатальный период протекал без особенностей.В послеоперационном периоде все женщины получали антикоагулянтную профилактику низкомолекулярным гепарином фраксипарином в профилактической дозе 0,3—0,6 мл в течение 2 нед (первая инъекция через 8 ч после кесарева сечения) с последующим переходом на варфарин в дозе, поддерживающей МНО в пределах 2—3 в течение 6 нед. Ни в раннем, ни в позднем послеродовом периоде не было тромботических и геморрагических осложнений. Остальные 15 (75%) женщин 1-й группы продолжали длительно назначенную терапию, из них 7 (35%) находились в I триместре беременности, 3 (15%) — во II триместре, 5 (25%) — в III триместре. Таким образом, патогенетически обоснованная адекватная профилактика с использованием методом гирудотерапии и низкомолекулярного гепарина, витаминов и антиоксидантов у пациенток с бесплодием (неясного генеза) и повторными неудачами ЭКО позволила улучшить эффективность ЭКО на 36,4% (у 20 из 55 пациенток).ОбсуждениеМногочисленные исследования показали повышенный уровень АФА у женщин с бесплодием. Однако, по данным C. Coulam, точная взаимосвязь уровня АФА и бесплодия, в частности при неудачах ЭКО, остается неясной [23]. В некоторых исследованиях предположено влияние АФА на исход ЭКО [13, 14, 17, 21, 22].Если считать тромбофилию постоянно персистирующим фактором у женщин с генетической тромбофилией или АФС, то первые ее эффекты представляются как дефекты имплантации плодного яйца, недостаточная глубина инвазии трофобласта, неполноценная плацентация и, как следствие, — эндотелиопатия [1, 7]. По данным литературы [5], важным фактором, влияющим на результаты ЭКО, является АФС, диагностированный у каждой третьей пациентки с ЭКО, не завершившимся развитием беременности. АФА многосторонне, напрямую или опосредованно, влияют на процесс имплантанции и ранние эмбрионические стадии [4, 15, 18—20, 23]. Достаточно часто (15—48%) антитела к фосфолипидам (аФЛ) выявляются у женщин с искусственным оплодотворением. Первые исследования в этой области были начаты в начале 70-х годов прошлого века [2, 19, 24]. Согласно данным литературы [2, 6, 8], гибель эмбриона/плода без лечения у женщин с АФА составляет 80—95%. В настоящее время значительную часть репродуктивных нарушений (привычное невынашивание беременности, бесплодие, отсутствие успеха в ЭКО) связывают с продукцией у женщин АФА. Предполагается возможная этиологическая роль АФА в генезе бесплодия и привычного выкидыша, препятствующих развитию цитотрофобласта в синцитиотрофобласт на ранних сроках беременности [3, 23].С нашей точки зрения, новая эра в понимании этиологии и патогенеза бесплодия и неудач ЭКО (в том числе преэмбрионических потерь беременности — после ЭКО) началась с открытия новых наиболее часто встречающихся в общей популяции генетических дефектов гемостаза тромбофилического характера и АФС, а также с установления роли тромбофилии в патологии процессов имплантации плодного яйца, плацентации и более поздних нарушениях маточно-плацентарной перфузии.В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания PAI-1, тканевого фактора и снижение уровня активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов, металлопротеаз матрикса и вазоконстриктора — эндотелина 1. Эти физиологические механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса направлены на предотвращение образования геморрагии при дальнейшей инвазии трофобласта. Со своей стороны бластоциста синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типов и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации.Их излишний синтез в свою очередь регулируется хорионическим гонадотропином. В процессе «дозированного» разрушения матрикса под действием ферментов, выделяемых бластоцистой, клетки эндометрия, которые содержат определенное количество экстраваскулярного фибрина, не фагоцитируются, а как бы «отодвигаются» посредством «контактного ингибирования». Эта фаза процесса имплантации носит название «аваскулярной», или «гистиотрофной». Следует отметить, что это наиболее уязвимая фаза имплантации: часто такие факторы, как вирусы, токсины, антитела и пр., могут непосредственно влиять на полноценность имплантации. С точки зрения влияния тромбофилии наиболее ярким примером являются полиморфизм-1 и другие генетически обусловленные дефекты фибринолиза с повышением уровня PAI-1, гиперфибриногенемией и АФА. Все вышеизложенное подтверждает и наше исследование. Так, согласно полученным данным, тромбофилия как сложный интегральный (с нашей точки зрения, и инициальный) фактор неудачи ЭКО была обнаружена у 90% пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе. Среди пациенток с наступившей беременностью после ЭКО (с мужским фактором бесплодия — группа сравнения) тромбофилия была выявлена у 30%, в то время как в контрольной группе беременных с физиологическим течением беременности — у 26% (р<0,05). Полиморфизм гена PAI-1 выявлен в 1-й группе у 69,1%, во 2-й — у 35% пациенток. В группе сравнения этот полиморфизм был обнаружен у 10%, а в контрольной группе беременных с физиологическим течением беременности — только у 8% (р<0,05). Повышенный уровень PAI-1, дополнительно наличие полиморфизма гена PAI-1 усугубляют нарушения в системе фибринолиза и являются причиной бесплодия и ранних преэмбрионических и эмбрионических потерь.Патогенетически обоснованная, с нашей точки зрения, профилактика позволила значительно улучшить эффективность программы ЭКО и исходы беременности после ЭКО. Что касается оптимизации профилактики, то в связи с выяснением новых форм тромбофилии (таких, как PAI-1) и роли фибринолиза на ранних этапах имплантации, нам представляется весьма многообещающим включение гирудотерапии в процесс подготовки в фертильном цикле.Выводы— У пациенток с бесплодием неясного генеза и неудачами ЭКО (при исключении всех других возможных причин бесплодия и неудач ЭКО) необходимо обследование на наличие скрытой тромбофилии, поскольку «бесплодие» в таких случаях может быть обусловлено ранними преэмбрионическими потерями вследствие дефектов имплантации оплодотворенной яйцеклетки. — Применение контролируемого низкомолекулярного гепарина, использованного с учетом уровней молекулярной тромбофилии, гирудотерапии, антиоксидантной терапии и витаминотерапии существенно повысило эффективность ЭКО и профилактику осложненного течения беременности у пациенток с бесплодием (неясного генеза) и повторными неудачами ЭКО. Материал взят с сайта издательства Медиа Сфера
