ДИСФУНКЦИЯ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ (обзор литературы)

В связи с возникшей у меня проблемой нашла статью. Может кому тоже пригодится.

Чернуха Е.А., Ананьев Е.В. (ГУ НЦ АГиП РАМН )
Статья в журнале Журнал РОАГ, 2006, N3 (https://www.ag-info.ru/jroag/2006-3/1)

Еще со времен Гиппократа известно, что во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного сочленения, что способствует благоприятному прохождению плода через костный таз.
В отдельных случаях указанные изменения переходят физиологические границы, и тогда возникает чрезмерное расслабление сочленений таза, сопровождающееся болевым синдромом, располагает к их чрезмерному растяжению и даже разрыву во время родов, особенно при механическом воздействии или оперативных вмешательствах.

В отечественной литературе используются следующие термины, характеризующие патологические изменения со стороны сочленений таза при беременности и после родов – симфизиопатия и сакроилеопатия, симфизит, артропатия беременных, расхождение и разрыв лонного сочленения (1,2, 6). В зарубежной литературе для характеристики патологических состояний со стороны сочленений таза при беременности и после родов используется множество терминов: релаксация тазового кольца (16); опоясывающая тазовая боль (18); синдром релаксации таза (25); дородовая тазовая боль (24); лонно-крестцово-подвздошная артропатия (36); тазовая недостаточность (15); тазовая боль и нестабильность соединений таза и др. Указанные термины не всегда отражают суть патологического процесса, а поэтому многие авторы (11,14,26) рекомендуют использовать термин дисфункция лонного сочленения (Symphysis pubis disfunction – SPD).
Нам кажется, что предложенное название также не полностью отражает суть вопроса, так как кроме изменений в лонном сочленении часто наблюдаются изменения в крестцово-подвздошных сочленениях, в структуре костной ткани таза.

В отечественной литературе за последние десятилетия мы не встретили научных исследований по патологическим изменениям со стороны сочленений таза и в костной системе при беременности и в послеродовом периоде. В иностранной литературе имеется множество исследований касающихся этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения дисфункции лонного сочленения во время беременности и в пуэрперии. Имеется значительное число экспериментальных исследований посвященных данному актуальному вопросу в акушерстве. Однако, несмотря на большое количество исследований, многие вопросы требуют их решения.

ЭТИОЛОГИЯ дисфункции лонного сочленения не установлена. Однако, известно, что данное патологическое состояние связано с беременностью и исчезает после родоразрешения.
Полагают, что в вызывании указанного патологического состояния играют роль гормональные, метаболические, биохимические, анатомические и другие факторы.
Во время беременности релаксация и расслабление сочленений таза происходит под влиянием гормонов, в основном релаксина. Однако связь между релаксином и тазовой болью оспаривается. Установлено, что уровень релаксина выше у пациенток с тазовой болью (20) и самый высокий уровень релаксина найден у пациентов с потерей трудоспособности вследствие тазовых болей. Однако, по данным A.Hansen и соавт. (17), не установлено разницы между уровнем релаксина в сыворотке крови у женщин с дисфункцией лонного сочленения (ДЛС) и контрольной группой.
Уровень релаксина начинает нарастать при сроке беременности около 10 недель и возвращается к норме в течение 4-12 недель после родов (14). Пик уровня релаксина отмечен в средине беременности и это соответствует времени, когда у большинства женщин появляются симптомы в виде тазовой боли (23), по данным других авторов – в третьем триместре беременности (9, 16,26).
Тяжесть тазовых болей во время беременности строго сочетается со степенью растяжения симфиза. Однако уровень релаксина в сыворотке крови не коррелирует с растяжением симфиза, выраженностью тазовых болей (12,17).

C.S.Samuel и соавт. (20) исследовали действие релаксина на метаболизм коллагена в симфизе крыс во время беременности и установили, что релаксин играет важную роль в регуляции катаболизма коллагена I, II и V типа во время беременности.
Представляет интерес, имеется ли корреляция между концентрацией прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови беременных и наличием тазовой боли. Исследованиями P.Kristiansson и соавт. (20) не выявлено связи боли с концентрацией указанных гормонов.
P.Kristiansson и соавт. (20) установили, что амниотерминальный пропептид типа III проколлаген сыворотки крови является ранним маркером тазовой боли при позднем сроке беременности, хотя механизм не ясен.
Согласно экспериментальным данным, в подготовке лонного сочленения к родам определенную роль играют протеогликаны (27).
M.C.Pinheiro и соавт. (28) на основании гистохимического и ультразвукового исследования волокон коллагена в симфизе и связках мышей в позднем сроке беременности установили их трансформацию, что способствует благоприятному течению родов.
Чрезмерное расслабление связочного аппарата таза у беременных женщин Л.В.Ванина (2) рассматривала как своеобразное проявление токсикоза беременных.

Проведено недостаточно исследований, направленных на выяснение роли предрасполагающих, вызывающих и поддерживающих факторов развития ДЛС. Возможная связь указанных факторов дискутируется в литературе (16,21,23,24,25,26,27,35) и изучалась при различных состояниях:
1. До беременности
— генетическая предрасположенность (особенно жителей Норвегии и азиатской популяции в Англии);
— семейная предрасположенность к тазовой боли матери и сестер;
— тазовая боль при предыдущих беременностях;
— раннее менархе;
— применение оральных контрацептивов;
— многорожавшие;
— в анамнезе боль в пояснице;
— предыдущая тазовая патология или травма (хирургическая или несчастный случай);
— травма спины;
— отсутствие регулярных упражнений;
— чрезмерная подвижность.

2. Во время беременности и в родах
— макросомия;
— роды при переношенной беременности;
— оперативные влагалищные роды.

3 После родов
— влияние грудного вскармливания;
— дисплазия тазобедренного сустава после родов.

Несмотря на выше перечисленные гипотезы, этиология ДЛС остается не установленной.

Частота дисфункции лонного сочленения по данным литературы колеблется от 0,12 до 56% (2,10,26,29,31,35). Такие большие колебания частоты ДЛС можно объяснить отсутствием единой дефиниции данного патологического состояния и недостаточным вниманием к данной патологии со стороны пациентов и врачей.

КЛИНИКА дисфункции лонного сочленения характеризуется многими симптомами и признаками. Основными являются боли в области симфиза и тазового кольца, внизу живота и другой локализации.
По данным многих авторов (14,15,16,24,25,35) выделяют следующие симптомы ДЛС:
— боль локализуется в области симфиза, часто — «стреляющая» боль;
— боль, иррадиирующая вниз живота, спину, пах, промежность, бедро или ногу;
— боль при движении, особенно, ходьбе, изменение осанки, боль при отведении бедра;
— боль, появляющаяся при наклоне вперед, стоянии на одной ноге, подъеме со стула, подъеме и спуске по лестнице, повороте в постели;
— боль, исчезающая при отдыхе;
— щелканье, треск или скрежет, слышимый или осязаемый при пальпации лона;
— диспареуния;
— затрудненный акт дефекации;
— немотивированная утомляемость.

Признаки ДЛС (14,15,16,25) включают:
— болезненность при пальпации лонного сочленения и/или крестцово-подвздошного;
— определение щели в области симфиза;
— пальпируется отек и набухание над лоном;
— положительный симптом Тренделенбурга с одной или двух сторон;
— положительный признак Ласега с одной или двух сторон;
— признак Patrick может быть положительным;
— переваливающаяся или утиная походка с характерными короткими шагами;
— билатеральное давление на вертелы или крылья подвздошных костей может вызывать боль;
— болезненность, локализованная в паравертебральных мышцах, ягодицах, грушевидных и кресцовотубразных связках.

Многими исследованиями не установлено корреляции степени расхождения симфиза с тяжестью симптомов и степенью инвалидизации (9, 13,14,16,36).
При расширении симфиза во время беременности в вертикальной щели при рентгенологическом исследовании и при помощи КТ иногда определяли газ («gas phenomenon»), но при этом не установлено связи с тазовой болью.
Не установлено связи между степенью болей и степенью страдания в зависимости от величины релаксации лонного сочленения (13,15). Полагают, что это может быть результатом нескольких факторов. Одна из предполагаемых причин анатомические вариации тазовых сочленений (16,25). Полагают, что незначительное воспаление (osteitis pubis) может быть причиной дискомфорта (25).
Альтернативой тазовой боли считаются натяжение связок таза. Но это звучит не совсем убедительно, если учесть, что боль часто появляется на ранних сроках беременности (24). Следует также учитывать комбинацию многих факторов, включая повреждение тазовых связок, гормональное действие, мышечную слабость, увеличение массы плода и матки (24), т.е. боли могут быть не связанными с лонным сочленением.
Физиотерапевты полагают, что релаксация тазовых сочленений не так клинически важна для развития ДЛС, как мышечная реакция пациента при недостаточной стабильности таза. Мышечный спазм может быть обусловлен нарушениями метаболизма кальция (15).

Заболевание начинается постепенно или внезапно во время беременности, в родах или после родов (14). S.Genell считает, что заболевание чаще наблюдается у рожавших женщин, тогда как по данным А.H.MacLennan (23) 74% обследованных были первобеременными, по данным K.Owens и соавт. (26) каждая пятая была первобеременной.
С увеличением количества беременностей тяжесть клинической картины ДЛС возрастает (26). Боль появляющаяся после родов может быть результатом травматических родов (наложение акушерских щипцов, дистоция плечиков, чрезмерное разведение бедер во время родов и др.). Боль может появиться сразу после родов или спустя 24 часа.
Тазовая боль наиболее часто появляется в третьем триместре беременности (9,16,26), реже во втором триместре (18,24), редко в первом триместре, в родах и после родов.
По данным H.B.Albert и соавт. (10) из 1460 обследованных беременных 293 (20,1%) жаловались на боли в области таза и они были разделены на 4 группы: опоясывающая тазовая боль – 6%; боль в области симфиза – 2,3%, односторонний подвздошно-крестцовый синдром – 5,5% и двухсторонний крестцово-подвздошный синдром – 5,5%.
По данным C.C.Rost и соавт. (29) тазовая боль при беременности выявлена в 48-56%. Наиболее часто (76,6%), боль локализовалась в крестцово-подвздошных сочленениях и в области лона (57,2%). Симптом Patrick был положительным в 71,7% случаев, боль при активном подъеме ноги — 66,4%, при отведении ноги — 54,4%, при пассивном отведении бедер — 36,9%.

Большинство пациентов указывали на исчезновение симптомов ДЛС через 6 месяцев после родов (16,22). Однако, примерно четверть женщин с ДЛС указывали на наличие болей в тазу или в спине в течение 4 месяцев и 6 месяцев после родов (26). У небольшого числа пациентов боли продолжались 12 месяцев или больше (21,23,24). С подобным утверждением трудно согласиться, если учесть, что ДЛС связана с беременностью, то после родоразрешения боли должны исчезнуть и, по-видимому, причина болей была другой этиологии.

Возобновление болей, возможно, при следующих состояниях: при повторной беременности 68-85% женщин указывали на возобновление симптомов болей (21,24,26). У 15% женщин боли были менее сильными, у 15% подобными и более сильными по сравнению с предыдущей беременностью (26). Почему у одних женщин заболевание повторяется, а у других — нет? Ответа на данный вопрос мы не нашли.

Степень выраженности клинической картины во многом зависит от степени расхождения лонных костей, и, поэтому многие авторы (3,6) считают целесообразным различать три степени расхождения лонных ветвей: при первой степени – на 5-9 мм, при второй – на 10-20 мм, при третьей – более чем на 20 мм. Выраженность симптомов заболевания варьирует от легкого дискомфорта до нестерпимой боли.
При расхождении лонных костей первой степени беременные и родильницы жалоб обычно не предъявляют. Лишь тщательный опрос и пальпация лонного сочленения могут навести на мысль о возможности расхождения лонных костей, а ультразвуковое, рентгенологическое исследование позволяют установить окончательный диагноз. В большинстве случаев, расхождение лонного сочленения первой степени просматривается, а так как они обычно и диагностированные не требуют лечения, то их практическое значение невелико.
При расхождении лонных костей второй степени, женщины жалуются на боли в области симфиза и, нередко, в области крестца, затруднения при ходьбе.
Наиболее выражены признаки при третьей степени расхождения лонных костей, что обычно наблюдается при разрывах лонного сочленения. Родильницы жалуются на сильные боли в области симфиза, часто и в области крестца (крестцово-подвздошных сочленений), не могут совершать активных движений в нижних конечностях, поворачиваться на бок.

ДИАГНОСТИКА
Для уточнения диагноза ДЛС рекомендуется задавать следующие вопросы: испытываете Вы трудности при повороте в кровати, при ходьбе по лестнице, трудности при подъеме с низкого стула и др.?

Для постановки диагноза дисфункции лонного сочленения следует провести дифференциальную диагностику (14,25) со следующими заболеваниями:
— люмбаго, ишиас;
— инфекция мочевых путей;
— паховая, бедренная грыжа;
— уретрит;
— тромбоз бедренной вены;
— сдавление нерва, как, например, повреждение межпозвоночного диска;
— pubic osteolysis;
— osteitis pubis;
— инфекция тазовых костей (остеомиелит, tbc, сифилис).

Ввиду сложности симптомов дисфункции лонного сочленения с другими заболеваниями необходима консультация с невропатологами, ортопедом-травматологом, хирургом, рентгенологом, физиотерапевтом и другими специалистами.

Для диагностики ДЛС, кроме клинических данных, данных пальпации, с успехом используют специальные методы исследования (рентгенологический, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ), которые позволяют определить степень растяжения симфиза и исключить разрыв лонного сочленения и другие патологические состояния.
Рентгенологический метод с целью диагностики ДЛС и оценки строения и размера таза использовали Л.В.Ванина (2), С.Б.Куринов (5), Е.А.Чернуха, А.И.Волобуев, Т.К.Пучко(8), L.Abramson (9), J.R.Allsop (11), но при наличии беременности следует помнить об ионизирующей радиации, а поэтому необходимо строго соблюдать показания и противопоказания. Методом выбора для оценки состояния симфиза является ультразвуковое исследование (13,32).
Для исследования лонного сочленения, особенно после родов, используют компьютерную томографию (31).
Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет оценивать состояние симфиза, состояние костной ткани, а так же мягких тканей (4,5,8).

Кроме растяжения лонного сочленения, с его клиническими симптомами, следует различать разрывы лонного сочленения, которые чаще всего происходят в родах.
По данным K.Bjoklund и соавт. (13), тазовая боль при беременности наблюдалась у 49% пациенток, умеренная боль — у 16,3% и сильная боль — у 6,1%. У 19% боль продолжалась в течение 5 месяцев после родов. Средняя ширина симфиза в 12 и 35 недель беременности и 5 мес. после родов соответственно равнялась 3,5 мм, 4,6 мм и 2,8 мм, и среднее вертикальное смещение составило 0,0 мм, 0,8 мм и 0,9 мм, соответственно. У женщин с сильной болью во время беременности наблюдались ширина симфиза 6,3 мм и смещение по вертикали 1,8 мм при сроке беременности 35 недель, тогда как в контроле 4,5 мм и 0,5 мм, соответственно.

По данным M.W.Scriven и соавт. (31) при ультразвуковом исследовании ширина симфиза после родов у женщин с симптомами боли колебалась от 10,0 до 35,0 мм и в среднем составила 20 мм, тогда как в группе контроля она колебалась от 4,5 до 5,1 мм, и средняя величина составила 4,8 мм.
Согласно данным англоязычной литературы и данных Medline computer считается, что допустимая граница ширины лонного сочленения составляет 10 мм (16,31). По данным R.W.Lindsey и соавт. (22), при ширине лона 10 мм и более симптомы боли отмечались в три раза чаще, чем при меньших величинах.
По данным C.Schoellner и соавт. (32), при ультразвуковом исследовании ширина лона у небеременных равнялась 4,07 мм. У беременных без жалоб ширина лона варьировала от 3 до 16 мм и в среднем составила 6,32 мм; у беременных с жалобами на боль в области симфиза ширина его колебалась от 6,7 до 15,25 мм и в среднем составила 10,62 мм. Большинство беременных женщин с шириной лона 9,5 см и выше жаловались на боль в области симфиза. По данным K.Bjoklund и соавт. (12), при ультразвуковом исследовании ширина лона в 35 недель беременности у женщин без болей в области лона или слабой болью равнялась 4,5 см, у беременных с нестерпимой болью равнялась 5,7 мм и у женщин с иррадиирующей болью – 7,4 мм.
Данные литературы указывают на значительные колебания диастаза лонных костей до беременности, во время беременности и после родов. Этот диагностический критерий не является решающим, так как симптоматический разрыв лонного сочленения наблюдали при ширине щели 6 мм.

ЛЕЧЕНИЕ. Так как этиология ДЛС окончательно не установлена, то лечение не всегда эффективно. Ясно одно, что данное заболевание связано с беременностью, а поэтому родоразрешение является лучшим методом терапии.

Очень важно выбрать рациональный метод родоразрешения у беременных с ДЛС. При невыраженной клинической картине заболевания, при расширении лонной щели до 10 мм, нормальных размерах таза, не крупном плоде роды можно проводить через естественные родовые пути, избегать использования физической силы, как, например, прием Кристеллера. При выраженном растяжении лонного сочленения, болевом синдроме, особенно при анатомическом сужении таза, крупном плоде имеется опасность разрыва лонного сочленения, и методом выбора следует считать кесарево сечение.

По данным K.Owens и соавт. (26), тяжелая форма ДЛС в 3,3% случаев явилась показанием к плановому кесареву сечению, индуцированные роды при тяжелой форме ДЛС были проведены в 18% случаев. Среди женщин, у которых не было симптомов ДЛС во время беременности, у 0,7% они появились после родов.

K.Owens и соавт. (26), J.R.Allsop (11) предлагают шире использовать помощь акушерских физиотерапевтов.

Лечение зависит от выраженности симптомов. Цель лечения сводится к уменьшению боли. Следует убеждать пациентку, что данное заболевание не опасно для нее и ребенка, и она может продолжать нормальный образ жизни.

В большинстве случаев проводится консервативное лечение. Рекомендуется использовать бандаж захватывающий вертелы бедер. Иногда используют костыли, тросточки или даже коляски. С целью аналгезии используют парацетамол, для устранения послеродовой боли используют нестероидные противовоспалительные средства и опиаты. Используют КУФ-облучение лонного сочленения, чрезкожную электронейростимуляцию, лед или наружное тепло, массаж (25). Если не удается снять боль, то прибегают к помощи специальной бригады врачей (11). Постельный режим комбинируют с упражнениями. Используют для лечения препараты кальция, витамины группы В.
N.Hope-Allan и соавт. (19) для снятия болевого синдрома при ДЛС, болях в спине, ишиасе с успехом у 37 женщин использовали акупунктуру и получили положительный эффект.
J.K.Scicluna и соавт. (33) для снятия сильных болей при ДЛС во втором триместре беременности проводили эпидуральную аналгезию 0,1% бупивакаином с фентанилом 12 мкг/мл в течение 72 ч и получили хорошие результаты. В дальнейшем применяли аналгетики и проводили физиотерапию, что позволило через 15 недель успешно родоразрешить вагинальным путем.

После родоразрешения женщинам с ДЛС рекомендуется проведение упражнений по специальной программе и, если не удается добиться успеха, то прибегают к консультации и помощи других специалистов (ортопедов и др.). Очень редко прибегают к хирургической помощи для лечения ДЛС.
C.M.van Zwienen и соавт. (34) приводят результаты хирургического лечения 58 женщин с тяжелой, связанной с беременностью тазовой болью и болью внизу живота, у которых консервативное лечение не дало эффекта. Хирургическая техника состояла из укрепления симфиза и билатерального чрезкожного введения двух винтов в крестцово-подвздошное сочленение под флуороскопическим контролем. Спустя 2,1 года, сопоставляя дооперационную и послеоперационную оценку по шкале Majeed, установили, что улучшение более чем 10 баллов отмечено в 69,8% случаев через 12 месяцев, и в 89,3% — через 24 месяца. Наиболее выраженными осложнениями были раздражение нервных корешков (8,6%), не удалось соединить симфиз (15,5%), несостоятельность пластики в области симфиза (3,4%) и эмболия легких (1,7%).
Хирургическая фиксация тазового кольца при тяжелых случаях тазовой боли и боли в спине дала удовлетворительные результаты и улучшила качество жизни пациенток.

Таким образом, проблема дисфункции лонного сочленения далека от ее решения. На будущее необходима стандартизация терминологии и четкая дефиниция дисфункции лонного сочленения, совершенствование методов ее диагностики. Необходимы научные исследования по выяснению этиологии и патогенеза ДЛС для профилактики и проведения этиотропного лечения, выбора рационального метода родоразрешения и ведения послеродового периода.

• https://img.minibanda.ru/Notes/4/b/d/cache/4bdbacca-bdce-47d7-959f-758ddfcd1eda-w800-h800.jpg