Ультразвуковая фетометрия
Иванов Е.Г.
AW, 4, 2002
Ультразвуковые измерения размеров плода являются основой для точного определения срока беременности и диагностики нарушений развития плода. Выбор наиболее информативных показателей зависит от срока беременности и цели измерения. Статистический метод, используемый для установления связи между сроком беременности и измеряемым параметром называется регрессионным анализом. В этом методе используется независимый параметр для предсказания значения зависимого параметра. Тип номограммы для оценки нормальности размеров органа и развития плода использует срок беременности как независимый параметр. В связи с этим для правильного использования номограмм необходимо точное знание срока беременности. Если какой-то параметр, на основании которого делается заключение о сроке беременности, находится под сомнением, то используют другой параметр.
Копчико-теменной размер используется при оценке плодов размером 20-60 мм. Вариабельность при измерении этого параметра может составлять 3-5 дней. 95% доверительный интервал для этого параметра составляет 2-3 дня до 11 недель и 2-5 дней после этого интервала. Это наилучший параметр для определения срока беременности в начале беременности.
Бипариетальный размер. Анатомические маркеры для выведения плоскости измерения бипариетального размера – это таламусы и полость прозрачной перегородки. Измерение БПР во втором триместре позволяет определить срок беременности с размахом 7-11 дней (2D), до 20 недель – 7 дней. Трансвагинальное измерение БПР в первом и раннем втором триместре также хорошо коррелирует со сроком беременности. Однако, точность БПР теряется в третьем триместре. Вариации формы головки плода могут сильно влиять на точность измерения. Цефалический индекс (отношение короткой оси к длинной оси X 100) более 1 SD от среднего значения может значительно повлиять на определяемый показатель срока беременности. При измененной форме черепа лучше использовать параметр окружности головы.
Ошибка срока беременности, основанного на измерении длины бедра, находится в пределах +- 2.8 недель (2SD) вне зависимости от срока беременности. Величина размаха несколько больше с увеличением срока беременности. В связи с этим, длину бедра следует использовать для определения срока беременности только в том случае, если БПР не может быть удовлетворительно выведен или же при значительном изменении формы головки. Оценка срока беременности на основе результатов измерения других длинных костей еще менее точна. Вместе с тем, длина бедра – наилучший показатель для выявления скелетной дисплазии.
Периметр головки может быть определен путем непосредственного обведения контура головки или рассчитан по формуле исходя из диаметра головки. Ранее считалось, что этот параметр менее точен, чем БПР до 26 недель беременности. Однако в последних исследованиях при сроке 14-22 недели показано, что этот параметр является наиболее точным в предсказании срока беременности с SD – 3.8 дня. Этот показатель не зависит от формы головки.
Окружность живота – наилучший показатель для оценки нормального развития плода. Окружность живота измеряют в плоскости, в которой визуализируется желудок плода, короткий сегмент пупочной вены, венозный проток и желчный пузырь. Измерение аналогично измерению окружности головки. Окружность живота менее точна, чем БПР, ДБ и ОГ в оценке срока беременности. Однако, этот параметр наиболее информативен для оценки роста плода в связи с тем, что он имеет наиболее выраженные изменения у плодов со ЗВУР.
Hadlock с сотрудниками (1988) показали, что использование сразу нескольких параметров значительно улучшает точность оценки срока беременности. До 36 недель беременности наиболее оптимально сочетание БПР, ОЖ и ДБ. Однако, после 36 недель – наилучшие результаты дает сочетание ОГ, ОЖ и ДБ. Вместе с тем, такой подход следует индивидуализировать в соответствии со специфическими условиями. Например, при ассиметричной задержке развития плода или при макросомии окружность живота для определения срока беременности использоваться не должна.
Ниже представлена таблица с данными соответствия бипариетального размера различным срокам беременности согласно нескольким распространенным методам расчета. Именно такие таблицы введены в ультразвуковые аппараты и на основе них, собственно, и выдается заключение. Выбор таблицы зависит от предпочтения оператора и задается в установках программы через клавиатуру или специальными переключателями на задней панели аппарата. Настройка аппарата обычно производится в начале его эксплуатации, но может быть изменена в любое время. Крайняя левая колонка таблицы отражает известные и рекомендуемые для использования в России данные соответствия сроку, взятые из перцентильных таблиц в монографии “Плацентарная недостаточность” (Савельева Г.М. и др., 1991) – уровень 50-ой перцентили. Как видно из таблицы, практически полностью совпадают со стандартами перцентильных таблиц Савельевой метод расчета срока беременности по Hadlock и метод Токийского университета. Несколько хуже, но достаточно близкое совпадение имеется также с методами О'Брайена (США) и Осакского университета. И значительное расхождение имеется с методами расчета по Хансманну и по Кемпбелу.
Ультразвуковая фетометрия играет важнейшую роль в диагностике внутриутробной задержки развития плода.
Развитие плода зависит от генетических факторов, плацентарных и материнских. Для оценки соответствия размеров плода сроку беременности, необходимо точное знание срока беременности. Срок беременности наиболее достоверно определяется из расчета, основанного на знании первого дня последней менструации (в этот день срок беременности – 0 недель) или дня зачатия (соответствует акушерскому сроку 2 недели беременности), а также на основании данных ультразвукового исследования в первом или втором триместре беременности. При нерегулярном менструальном цикле или сомнении в достоверности даты первого дня последней менструации, срок беременности оценивается по данным только ультразвукового исследования в первом-втором триместрах. Зная срок беременности, и сравнивая размеры плода с размерами принятыми для конкретной популяции по перцентильным таблицам, можно получить представление о соответствии или несоответствии их нормам. Однако, не все так просто и при определении срока могут возникнуть сложности и разночтения. Поскольку в разных ультразвуковых аппаратах могут быть заданы различные таблицы соответствия размеров плода срокам беременности, разночтения могут оказаться весьма значительными.
Представим, к примеру, что на аппарате Алока 2000 для расчета срока беременности используется метод Hadlock (данные практически полностью совпадают с данными предложенными Савельевой). В другом же кабинете, на аппарате Алока 500 для расчета используется таблица Campbel (обратите внимание на расхождение цифр, составляющее 2 недели). Женщина со сроком беременности 30 недель (рассчитанном на основании первого дня последней менструации), проходит обследование на аппарате Алока 2000, ей определяется БПР равный 75 мм и подтверждается срок 30 недель. При исследовании на аппарате Алока 500 той же женщине будет выставлен срок беременности 28 недель, в связи с тем, что в таблице Campbel БПР 75 мм соответствуют 28 неделям! Врач акушер-гинеколог, получивший заключение УЗИ выполненное на аппарате Алока 2000 сверяется с перцентильными таблицами Савельевой в строке 30 недель и получает уровень 50%. В случае с Алокой 500, при получении заключения о сроке 28 недель и сверке с перцентильными таблицами на этой строке – результат будет расценен как соответствующий 75-90 перцентиле! Возможна и другая, к сожалению, тоже ошибочная трактовка. Зная, что у беременной должно быть точно 30 недель и видя перед собой заключение УЗИ, в котором указан срок соответствия 28 неделям, при неиспользовании перцентильных таблиц, врач делает вывод о возможности задержки развития плода.
Таким образом, если полагаться на срок беременности, указанный в заключении, не учитывая метода его расчета на ультразвуковом аппарате, неизбежна ошибка в оценке срока беременности и интерпретации данных у той части беременных (нераспознанный ЗВУР, ошибочная трактовка тенденции к крупному плоду), которые были обследованы на аппарате с референсной таблицей не соответствующей нормативам региона.
Следует отметить, что разночтения в более ранние сроки беременности у референсных таблиц могут быть выражены в меньшей степени. Однако и здесь возможны разночтения, которые связаны с тем, что в заключениях ультразвукового исследования может быть указан как срок беременности акушерский (рассчитываемый начиная с первого дня последней менструации), так и срок беременности эмбриональный (рассчитываемый от дня зачатия). Для нас важно то, что между этими значениями – разница 2 недели и это также может привести к путанице в оценке срока беременности. Соответственно сроку беременности эмбриональному (истинному), срок родов должен ожидаться в 38 недель, а сроку беременности акушерскому (не истинному, но на практике почти всегда используемому из-за удобства расчета) срок родов – 40 недель. В ультразвуковых аппаратах возможна настройка выдачи результатов измерений размеров плода, как в цифрах соответствующих эмбриональному сроку беременности, так и в цифрах, соответствующих акушерскому сроку беременности. Третья причина того, почему не следует безоговорочно полагаться на срок беременности указанный в заключении ультразвукового исследования в третьем триместре, более очевидна и заключается в том, что чем больше срок беременности, тем меньше размеры плода имеют корреляцию со сроком беременности, но все больше отражают индивидуальные особенности развития плода. В связи с этим, в заключении для удобства практического врача желательно указание срока рассчитанного на основе первого дня последней менструации, а также метод расчета срока на основе данных фетометрии. Срок, рассчитанный по менструации, если он не расходится со сроком беременности выставленном на основании заключений УЗИ в первом-втором триместре, более точно отражает реальный срок беременности.
Таким образом, с целью исключения возможной ошибки, рекомендуется следующий алгоритм прочтения ультразвукового заключения.
· Произвести пересчет срока беременности, исходя из первого дня последней менструации или (если известно) дня зачатия (этот день соответствует двум неделям акушерского срока беременности).
· Пересчитать срок беременности исходя из результатов ультразвукового исследования выполненного в первом или втором триместре (если такие имеются).
· На основании определенного таким образом срока беременности в соответствующей строке принятой в лечебном учреждении таблицы нормативов определить перцентильный уровень (%) для размеров БПР, ДГ, ДЖ и оценить вероятность наличия ЗВУР или тенденции к крупному плоду. Для ЗВУР характерно отставание размеров окружности или диаметра живота до 10-25 перцентили при сохранении нормальных размеров диаметра груди и бипариетального размера. Уменьшение бипариетальный размера встречается крайне редко (при симметричной форме ЗВУР плода). В связи с этим, БПР даже при ЗВУР (ассиметричная форма) продолжает хорошо коррелировать со сроком беременности, в то время как уменьшение ДЖ характеризует нарушение трофики. Такой эффект вызван перераспределением кровотока плода при ЗВУР (сохранение нормального кровотока в голове с обеднением кровотока в остальных частях тела).
· Если имеется полная уверенность в том, что нормативные размеры плода используемой в Вашем лечебном учреждении перцентильной таблицы полностью соответствуют размерам, которые заданы в таблице соответствия срокам в аппарате, на котором производилось ультразвуковое исследование, оценка может быть упрощена. В этом случае сравнение срока беременности указанного в заключении или индивидуально по каждому параметру со сроком, имеющимся на момент исследования, рассчитанные на основании первого дня последней менструации или раннего УЗИ, непосредственно характеризуют развитие плода. Отставание размеров от должного срока на 2 недели и больше указывают на наличие ЗВУР плода (также обращают внимание, прежде всего, на соответствие сроку ДЖ или ОЖ
Иванов Е.Г.
AW, 4, 2002
Ультразвуковые измерения размеров плода являются основой для точного определения срока беременности и диагностики нарушений развития плода. Выбор наиболее информативных показателей зависит от срока беременности и цели измерения. Статистический метод, используемый для установления связи между сроком беременности и измеряемым параметром называется регрессионным анализом. В этом методе используется независимый параметр для предсказания значения зависимого параметра. Тип номограммы для оценки нормальности размеров органа и развития плода использует срок беременности как независимый параметр. В связи с этим для правильного использования номограмм необходимо точное знание срока беременности. Если какой-то параметр, на основании которого делается заключение о сроке беременности, находится под сомнением, то используют другой параметр.
Копчико-теменной размер используется при оценке плодов размером 20-60 мм. Вариабельность при измерении этого параметра может составлять 3-5 дней. 95% доверительный интервал для этого параметра составляет 2-3 дня до 11 недель и 2-5 дней после этого интервала. Это наилучший параметр для определения срока беременности в начале беременности.
Бипариетальный размер. Анатомические маркеры для выведения плоскости измерения бипариетального размера – это таламусы и полость прозрачной перегородки. Измерение БПР во втором триместре позволяет определить срок беременности с размахом 7-11 дней (2D), до 20 недель – 7 дней. Трансвагинальное измерение БПР в первом и раннем втором триместре также хорошо коррелирует со сроком беременности. Однако, точность БПР теряется в третьем триместре. Вариации формы головки плода могут сильно влиять на точность измерения. Цефалический индекс (отношение короткой оси к длинной оси X 100) более 1 SD от среднего значения может значительно повлиять на определяемый показатель срока беременности. При измененной форме черепа лучше использовать параметр окружности головы.
Ошибка срока беременности, основанного на измерении длины бедра, находится в пределах +- 2.8 недель (2SD) вне зависимости от срока беременности. Величина размаха несколько больше с увеличением срока беременности. В связи с этим, длину бедра следует использовать для определения срока беременности только в том случае, если БПР не может быть удовлетворительно выведен или же при значительном изменении формы головки. Оценка срока беременности на основе результатов измерения других длинных костей еще менее точна. Вместе с тем, длина бедра – наилучший показатель для выявления скелетной дисплазии.
Периметр головки может быть определен путем непосредственного обведения контура головки или рассчитан по формуле исходя из диаметра головки. Ранее считалось, что этот параметр менее точен, чем БПР до 26 недель беременности. Однако в последних исследованиях при сроке 14-22 недели показано, что этот параметр является наиболее точным в предсказании срока беременности с SD – 3.8 дня. Этот показатель не зависит от формы головки.
Окружность живота – наилучший показатель для оценки нормального развития плода. Окружность живота измеряют в плоскости, в которой визуализируется желудок плода, короткий сегмент пупочной вены, венозный проток и желчный пузырь. Измерение аналогично измерению окружности головки. Окружность живота менее точна, чем БПР, ДБ и ОГ в оценке срока беременности. Однако, этот параметр наиболее информативен для оценки роста плода в связи с тем, что он имеет наиболее выраженные изменения у плодов со ЗВУР.
Hadlock с сотрудниками (1988) показали, что использование сразу нескольких параметров значительно улучшает точность оценки срока беременности. До 36 недель беременности наиболее оптимально сочетание БПР, ОЖ и ДБ. Однако, после 36 недель – наилучшие результаты дает сочетание ОГ, ОЖ и ДБ. Вместе с тем, такой подход следует индивидуализировать в соответствии со специфическими условиями. Например, при ассиметричной задержке развития плода или при макросомии окружность живота для определения срока беременности использоваться не должна.
Ниже представлена таблица с данными соответствия бипариетального размера различным срокам беременности согласно нескольким распространенным методам расчета. Именно такие таблицы введены в ультразвуковые аппараты и на основе них, собственно, и выдается заключение. Выбор таблицы зависит от предпочтения оператора и задается в установках программы через клавиатуру или специальными переключателями на задней панели аппарата. Настройка аппарата обычно производится в начале его эксплуатации, но может быть изменена в любое время. Крайняя левая колонка таблицы отражает известные и рекомендуемые для использования в России данные соответствия сроку, взятые из перцентильных таблиц в монографии “Плацентарная недостаточность” (Савельева Г.М. и др., 1991) – уровень 50-ой перцентили. Как видно из таблицы, практически полностью совпадают со стандартами перцентильных таблиц Савельевой метод расчета срока беременности по Hadlock и метод Токийского университета. Несколько хуже, но достаточно близкое совпадение имеется также с методами О'Брайена (США) и Осакского университета. И значительное расхождение имеется с методами расчета по Хансманну и по Кемпбелу.
Ультразвуковая фетометрия играет важнейшую роль в диагностике внутриутробной задержки развития плода.
Развитие плода зависит от генетических факторов, плацентарных и материнских. Для оценки соответствия размеров плода сроку беременности, необходимо точное знание срока беременности. Срок беременности наиболее достоверно определяется из расчета, основанного на знании первого дня последней менструации (в этот день срок беременности – 0 недель) или дня зачатия (соответствует акушерскому сроку 2 недели беременности), а также на основании данных ультразвукового исследования в первом или втором триместре беременности. При нерегулярном менструальном цикле или сомнении в достоверности даты первого дня последней менструации, срок беременности оценивается по данным только ультразвукового исследования в первом-втором триместрах. Зная срок беременности, и сравнивая размеры плода с размерами принятыми для конкретной популяции по перцентильным таблицам, можно получить представление о соответствии или несоответствии их нормам. Однако, не все так просто и при определении срока могут возникнуть сложности и разночтения. Поскольку в разных ультразвуковых аппаратах могут быть заданы различные таблицы соответствия размеров плода срокам беременности, разночтения могут оказаться весьма значительными.
Представим, к примеру, что на аппарате Алока 2000 для расчета срока беременности используется метод Hadlock (данные практически полностью совпадают с данными предложенными Савельевой). В другом же кабинете, на аппарате Алока 500 для расчета используется таблица Campbel (обратите внимание на расхождение цифр, составляющее 2 недели). Женщина со сроком беременности 30 недель (рассчитанном на основании первого дня последней менструации), проходит обследование на аппарате Алока 2000, ей определяется БПР равный 75 мм и подтверждается срок 30 недель. При исследовании на аппарате Алока 500 той же женщине будет выставлен срок беременности 28 недель, в связи с тем, что в таблице Campbel БПР 75 мм соответствуют 28 неделям! Врач акушер-гинеколог, получивший заключение УЗИ выполненное на аппарате Алока 2000 сверяется с перцентильными таблицами Савельевой в строке 30 недель и получает уровень 50%. В случае с Алокой 500, при получении заключения о сроке 28 недель и сверке с перцентильными таблицами на этой строке – результат будет расценен как соответствующий 75-90 перцентиле! Возможна и другая, к сожалению, тоже ошибочная трактовка. Зная, что у беременной должно быть точно 30 недель и видя перед собой заключение УЗИ, в котором указан срок соответствия 28 неделям, при неиспользовании перцентильных таблиц, врач делает вывод о возможности задержки развития плода.
Таким образом, если полагаться на срок беременности, указанный в заключении, не учитывая метода его расчета на ультразвуковом аппарате, неизбежна ошибка в оценке срока беременности и интерпретации данных у той части беременных (нераспознанный ЗВУР, ошибочная трактовка тенденции к крупному плоду), которые были обследованы на аппарате с референсной таблицей не соответствующей нормативам региона.
Следует отметить, что разночтения в более ранние сроки беременности у референсных таблиц могут быть выражены в меньшей степени. Однако и здесь возможны разночтения, которые связаны с тем, что в заключениях ультразвукового исследования может быть указан как срок беременности акушерский (рассчитываемый начиная с первого дня последней менструации), так и срок беременности эмбриональный (рассчитываемый от дня зачатия). Для нас важно то, что между этими значениями – разница 2 недели и это также может привести к путанице в оценке срока беременности. Соответственно сроку беременности эмбриональному (истинному), срок родов должен ожидаться в 38 недель, а сроку беременности акушерскому (не истинному, но на практике почти всегда используемому из-за удобства расчета) срок родов – 40 недель. В ультразвуковых аппаратах возможна настройка выдачи результатов измерений размеров плода, как в цифрах соответствующих эмбриональному сроку беременности, так и в цифрах, соответствующих акушерскому сроку беременности. Третья причина того, почему не следует безоговорочно полагаться на срок беременности указанный в заключении ультразвукового исследования в третьем триместре, более очевидна и заключается в том, что чем больше срок беременности, тем меньше размеры плода имеют корреляцию со сроком беременности, но все больше отражают индивидуальные особенности развития плода. В связи с этим, в заключении для удобства практического врача желательно указание срока рассчитанного на основе первого дня последней менструации, а также метод расчета срока на основе данных фетометрии. Срок, рассчитанный по менструации, если он не расходится со сроком беременности выставленном на основании заключений УЗИ в первом-втором триместре, более точно отражает реальный срок беременности.
Таким образом, с целью исключения возможной ошибки, рекомендуется следующий алгоритм прочтения ультразвукового заключения.
· Произвести пересчет срока беременности, исходя из первого дня последней менструации или (если известно) дня зачатия (этот день соответствует двум неделям акушерского срока беременности).
· Пересчитать срок беременности исходя из результатов ультразвукового исследования выполненного в первом или втором триместре (если такие имеются).
· На основании определенного таким образом срока беременности в соответствующей строке принятой в лечебном учреждении таблицы нормативов определить перцентильный уровень (%) для размеров БПР, ДГ, ДЖ и оценить вероятность наличия ЗВУР или тенденции к крупному плоду. Для ЗВУР характерно отставание размеров окружности или диаметра живота до 10-25 перцентили при сохранении нормальных размеров диаметра груди и бипариетального размера. Уменьшение бипариетальный размера встречается крайне редко (при симметричной форме ЗВУР плода). В связи с этим, БПР даже при ЗВУР (ассиметричная форма) продолжает хорошо коррелировать со сроком беременности, в то время как уменьшение ДЖ характеризует нарушение трофики. Такой эффект вызван перераспределением кровотока плода при ЗВУР (сохранение нормального кровотока в голове с обеднением кровотока в остальных частях тела).
· Если имеется полная уверенность в том, что нормативные размеры плода используемой в Вашем лечебном учреждении перцентильной таблицы полностью соответствуют размерам, которые заданы в таблице соответствия срокам в аппарате, на котором производилось ультразвуковое исследование, оценка может быть упрощена. В этом случае сравнение срока беременности указанного в заключении или индивидуально по каждому параметру со сроком, имеющимся на момент исследования, рассчитанные на основании первого дня последней менструации или раннего УЗИ, непосредственно характеризуют развитие плода. Отставание размеров от должного срока на 2 недели и больше указывают на наличие ЗВУР плода (также обращают внимание, прежде всего, на соответствие сроку ДЖ или ОЖ
