Простой герпес.
Из книги «Стоматология детей и подростков» под ред. Raiph E. McDonald, David R. Avery.
Вирус герпеса вызывает одну из распространенных инфекций. Первичное инфицирование наблюдается у детей, которые ранее не имели контакта с вирусом простого герпеса 1-го типа и, следовательно, не имеют соответствующих антител. Считается, что у 99% детей первичное инфицирование проходит бессимптомно.
У некоторых детей дошкольного возраста первичное инфицирование может проявляться лишь одной-двумя небольшими язвами на слизистой оболочке полости рта, которые могут не беспокоить ребенка и быть незамеченными родителями. У других детей первичное инфицирование может проявляться острыми симптомами (острый герпетический гингивостоматит). Симптомы острого заболевания могут проявиться у детей с хорошей гигиеной и здоровыми тканями полости рта. В сущности, эти дети столь же чувствительны к герпесу, как и дети с плохой гигиеной полости рта.
Герпес возникает внезапно и проявляется, кроме воспаления десны, недомоганием, раздражительностью, головной болью и болью, связанной с приемом пищи и жидкости. Характерным местным признаком острого герпетического гингивостоматита служат желтоватые или белые пузырьки, заполненные жидкостью. Через несколько дней пузырьки вскрываются и образуются болезненные язвы 1-3 мм в диаметре, покрытые беловато-серой пленкой. Ткани вокруг язв воспалены. Язвы образуются на любых участках слизистой оболочки, включая слизистую щек, губ, языка, твердого и мягкого нёба и миндалин.
Лечение острого герпетического гингивостоматита у детей проводят курсом из 10-14 дней; оно включает применение специфических противовирусных препаратов, а также симптоматических средств, которые облегчают прием жидкости и пищи. Аппликация слабых местных анестетиков, таких как 0,5% диклонина гидрохлорид, временно облегчает боль и позволяет ребенку употреблять мягкую пищу. Применение другого местного анестетика — 2% лидокаина показано, если ребенок способен держать во рту чайную ложку раствора анестетика в течение 2-3 минут и полностью его сплевывать. Т.к. фруктовые соки раздражают изъязвленную поверхность, в течение заболевания показано применение вместо них витаминных добавок.
Хотя описанное выше лечение может быть эффективным, но оно лишь симптоматическое. Основу лечения герпеса составляют специфические противовирусные препараты в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (ацетаминофеном или ибупрофеном). Из противовирусных средств в настоящее время в продаже имеются ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Эти препараты подавляют репликацию вируса в инфицированных клетках.
Ацикловир (Зовиракс) применяется в течение 10 дней по 15 мг/кг (максимум по 200 мг за раз) 5 раз в сутки. Ацикловир выпускают в капсулах и в виде суспензии. Доказана его эффективность у детей первого года жизни и старше. Фамцикловир (Фамвир) и валацикловир (Валтрекс) — более новые и, возможно, более действенные препараты, однако, их применение у детей еще не изучено. Новые противовирусные средства можно применять у подростков, тоже в виде курса продолжительностью 10 дней, однако в течение дня эти средства принимают реже и в меньших дозах, чем ацикловир. Валацикловир противопоказан детям с иммунодефицитами.
Детям рекомендуется постельный режим и изоляция. Hale и соавт. описали вспышку герпетической инфекции у 13 детей в возрасте от 11 до 35 месяцев, проживающих на одном этаже в детском доме. У трех детей единственными симптомами заболевания были непродолжительная лихорадка и небольшие высыпания в полости рта, что легко могло остаться незамеченным на фоне острых симптомов герпеса у остальных детей.
После первичного инфицирования в раннем детстве вирус простого герпеса становится неактивным и сохраняется в чувствительных нервных ганглиях. Инфекция может проявляться в виде герпетических высыпаний, обычно на внешней поверхности губ. Такое заболевание принято называть рецидивирующим герпесом губ. В 5% случаев высыпания возникают на слизистой оболочке полости рта. Поражение часто развиваются на одном и том же участке. Kleiman, Swango и Pindborg опубликовали результаты общегосударственного осмотра 39206 детей от 5 до 17 лет. Рецидивирующий герпес губ в анамнезе имелся у 33% обследованных.
Рецидивирующая форма герпеса часто связана с эмоциональным стрессом и снижением резистентности тканей в результате травмы. Чрезмерное воздействие солнечных лучей также может стать причиной возникновения герпетических высыпаний на губах. Солнцезащитный крем предотвращает их появление. Рецидивы герпеса могут возникать и после стоматологического лечения, что, вероятно, связано с раздражением тканей.
При рецидивирующем герпесе наиболее эффективно применение специфических системных противовирусных средств, описанных выше (ацикловира, валацикловира, фамцикловира). Препараты следует начать принимать сразу после появления первых продромальных симптомов герпеса. Ежедневная дозировка препаратов такая же, как и при первичном инфицировании, однако, курс лечения сокращается до 5 дней (вместо 10).
Другие средства, применяющиеся при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, содержат аминокислоту лизин. Лечение основано на антагонистическом действии лизина на другую аминокислоту — аргинин. Griffith, Norins и Kagan провели исследование, в котором 250 пациентов, страдающих рецидивирующим герпесом, ежедневно принимали 1000 мг лизина и не употребляли продукты, богатые аргинином (шоколад, орехи). Терапия лизином продолжалась в течение 6 месяцев. Пациенты отмечали исчезновение боли в период обострения на всю ночь. Новые пузырьки не появлялись, а существующие в большинстве случаев вскрывались быстрее. Также наблюдалось снижение частоты рецидивов. Авторы заключили, что употребление большого количества злаковых, орехов, шоколада увеличивает соотношение аргинин/лизин, что способствует появлению рецидивов герпетической инфекции. Подобные результаты были получены при добавлении аргинина лабораторным животным. Снижение употребления названных выше продуктов наряду с увеличением употребления продуктов, богатых лизином (молочные и дрожжевые продукты), препятствует появлению рецидивов. Этим авторы объясняют отсутствие рецидивов заболевания у детей первого года жизни, содержащихся преимущественно на молочной диете.
– ВПГ-1-наиболее часто представляет лабиальную, лицевую форму герпеса, вызывает поражения слизистых оболочек и кожи преимущественно головы и шеи,
– ВПГ-2-генитальную/окологенитальную локализацию с передачей вируса половым путем,
– однако возможно и при инфицированииВПГ-1,2 любые формы клинических проявлений (причиной могут быть оро-генитальные сексуальные контакты), речь о наиболее часто-встречающихся сочетаниях.
Большая часть людей инфицирована ВПГ, особенно 1 типа, первичные проявления которого обычно проявляются, начиная с грудного возраста, в виде гингивостоматита, может протекать субклинически или ошибочно приниматься за прорезывание зубов; для детского возраста это 30-60% в группе детей до 10лет показатель доходит до 90%), число инфицированных возрастает с возрастом; 20-40% в популяции имеют эпизоды лабиального герпеса, частота обострений вариабельна.
Тип ВПГ-2 считают связанным с половым поведением: активное сексуальное поведение, число партнеров.
Для большей части людей инфицирование ВПГ-1,2 асимптоматично, т.е. не имеет внешних клинических проявлений, обнаружение нередко является случайным, например, по результатам анализа крови (наличие антител G) или методом ПЦР обнаружение самого ВПГ при отсутствии каких-либо симптомов при обследовании на ИППП, т.е. в норме.
По некоторым оценкам в исследованиях более чем 70% случаев передачи ВПГ-2 было при бессимптомном наличии вируса, либо субклинических проявлениях. Средний риск передачи генитального герпеса (один партнер имеет генитальный герпес, остальные нет) 5-10% в год. Риск приобретения выше у женщин, чем у мужчин (6,8: 4,4 соответственно случая на 100 в год). Исследования также показали, что наличие генитального ВПГ повышается риск заражения ВИЧ. Грепес-инфекция также может поражать центральную нервную систему, глаза, иметь клинические проявления у новорожденных. Дефект клеточного иммунитета – фактор риска для тяжёлого или диссеминированного течения.
Основные этапы патогенеза:
– первичное инфицирование ВПГ-1,2 кожи/слизистых – после репликации вируса в коже и слизистых попадает в нервные окончания, и далее в нервные ганглии (ВПГ-1 чаще trigeminal ganglia, ВПГ-2 -sacral ganglia), где находится латентно до следующей реактивации. Эксперементально у животных реактивация была вызвана экспозицией УФ, гипертермией, локальной травмой и др. физиологическими стрессовыми факторами для организма.
Клинические проявления:
– и первичный герпес, и рецидивы в типичных случаях проявляются одинаково-сгруппированные везикулы на гиперемированном фоне,
– однако большинство случаев как раз являются нетипичными: они сопровоздаются гиперемированными пятнами, мелкими эрозиями, трещинами или незаметными глазу очагоами поражения
– после заражения ВПГ остается в организме человека на всю жизнь. Он достигает чувствит. или вегетативных ганглиев, сохраняется там в латентном состоянии и реактивируется при рецидивах.
У здоровых людей рецидивы герпеса протекают легко, нередко бессимптомно и далеко не всегда требуют назначения противовирусных средств. У пациентов, которые имеют серьезные нарушения в иммунной системе(лимфома, заболевания крови, ВИЧ/СПИД и т.д.) рецидивы нередко протекают с обширным, рхон., диссеминир. поражением кожи, слизистых, внутр. органов.
Орофациальные проявления (лабиальный герпес, лицевой герпес, гингивостоматит и т.д.):
– герпетический гингивостоматит и фарингит наиболее часто ассоциируются с ВПГ-1; первичные поражения при первой «встрече» с вирусом могут проявляться афтозным стоматитом, изъязвления в области мягкого, твердого неба, языка, слизистой щек, так и высыпаниями на коже лица (губы, вокруг рта,-наиболее часто, менее 10%- нос, подбородок, щеки). Герпетический стоматит обычно дифференцируется от бактериального (стрептококкового) фарингита. Общие симптомы могут быть в виде: лихорадки, боли в мышцах, слабости, повышении температуры, увеличение шейных лимфоузлов и др.
Стадии(5-15дней): продромальная, эритема, папула, везикула, эрозия, корочки, разрешение.
Заболевание также может протекать в виде кератита(ветвистая язва роговицы), вирусной паронихии(панариций), вульвовагинита, цервицита(часто нераспознанного), баланита, реже-в виде энцефалита.
Провоцирующие факторы: заболевания с лихорадкой, стресс психоэмоциональный, травма, УФ, менструации, дермабразия, лазер, стоматологические, хирургические процедуры, контактный раздражительный дерматит (от облизывания губ), косметические процедуры, отмечается сезонность в некоторых случаях, половая активность.
Осложнения
Герпетическая инфекция новорожденных, передаваемая при прохождении через родовой канал, может быть диссеминированной; в некоторых случаях возможен смертельный исход. Острая герпетическая инфекция у матери до родов-показание к кесареву сечению или назначению антивирусного лечения.
Интенсивную антивирусную терапию необходимо назначать также иммунокомпромиссным пациентам(лимфома, лейкемия или ВИЧ/СПИД)
Диагностика
Для диф. диагностики различных везикулярных сыпей необходимо идентифицировать вирус с помощью ПЦР, электронной микроскопии или культивирования везикулярной жидкости. При герпетическом энцефалите проводят ПЦР-пробы из СМЖ. Серологические тесты имеют ограниченное значение, они лишь необходимы для подтверждения первичной инфекции.
Лечение.
Ациклические антивирусные препараты являются препаратами выбора для антигерпетической терапии. Следует начинать в первые 48часов от момента клинических проявлений(первичное или рецидив.); при назначении в более поздние сроки маловероятно, что препараты будут влиять на клинический результат или модифицировать течение заболевания. Тяжелые проявления необходимо лечить независимо от времени появления симптомов.
По «мотивам» Klaus Wolff, MD, FRCP; Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, seventh edition, 2008