много, нудно, но для меня актуально

В. Ю. Петров, Т. Г. Плахута, Г. И. Сосков

Сегодня сдали анализ — 183 тыс., а пять дней назад было 210 тыс. Очково неимоверно, поэтому я снова копаюсь в интернете… уже знаю все, а все равно ищу новое.

Измайловская детская городская клиническая больница (г. Москва)

Вакциноиндуцированная острая тромбоцитопеническая пурпура у детей

Педиатрия, 2006, 6, с. 8–11

Авторы наблюдали 96 детей в возрасте от 6 мес до 15 лет с острой тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), ассоциированной с вакцинацией и совпадающей с периодом возможных осложнений на введение вакцины. Клиническая картина у всех детей с ИТП характеризовалась выраженным кожным геморрагическим синдромом. У 60% больных отмечались различные кровотечения из слизистых оболочек (носовые, из полости рта, почечные, маточные). У 88% детей была выявлена глубокая тромбоцитопения — уровень тромбоцитов менее 10x10⁹/л. Помимо стандартных лабораторных исследований, проводили определение антитромбоцитарных антител (АТ), исследование миелограммы, показателей иммунитета, специфических АТ к возбудителям инфекций, против которых проводилась вакцинация. Лечение пациентов с вакциноиндуцированной ИТП включало как глюкокортикостероидную (ГКС) терапию (55 детей), так и симптоматическую терапию (35 детей). Часть детей получали внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (6 детей). Среди детей, получавших ГКС-терапию (, даже при соблюдении всех предусмотренных для нее правил, иногда могут иметь место отклонения от общих закономерных вакцинальных реакций, что зависит от различных обстоятельств, таких как, например, конституциональные особенности ребенка, генетически обусловленные способности его иммунокомпетентных клеток к синтезу соответствующих иммуноглобулинов и др. [1].

Как известно, с необычными реакциями на прививки и поствакцинальными осложнениями в первую очередь встречаются педиатры. В решении этой проблемы, помимо совершенствования вакцинных препаратов, огромное значение имеет внимательный и индивидуальный подход к детям при подготовке к вакцинации и ее проведению.

В последнее время нами отмечено увеличение частоты случаев возникновения тромбоцитопенической пурпуры у детей, как осложнения профилактических прививок.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — , характеризующееся снижением уровня тромбоцитов менее 150х10⁹/л вследствие образования антител к собственным тромбоцитам больного и преждевременным их разрушением макрофагально-моноцитарной системой и проявляющееся кожным геморрагическим синдромом (петехии, пурпура, экхимозы) и различными кровотечениями из слизистых оболочек.

В последнее десятилетие отмечается отчетливая тенденция к росту хронически текущего заболевания, тогда как ранее острая форма ИТП считалась прогностически наиболее благоприятной и зачастую требовала только симптоматической терапии (А.В. Мазурин, 1971; Н.П. Шабалов, 1977). Среди провоцирующих факторов, в основном, рассматриваются различные вирусные инфекции, в том числе и детские. Ряд зарубежных авторов указывают на влияние вакцинных препаратов в развитии тромбоцитопенической пурпуры у детей [2-4].

Встречаемость вакциноиндуцированной ИТП у детей, по нашим данным, составляет в среднем за год 20,9% от всех первичных больных острой ИТП, проходивших лечение в гематологическом отделении Измайловской ДГКБ, что значительно чаще, чем было отмечено в работе Н.П. Шабалова (1982). Учитывая, что достоверной статистики по развитию вакциноиндуцированной ИТП в нашей стране не ведется, говорить о частоте этого заболевания, как осложнения вакцинации, не представляется возможным.

Материалы и методы исследования

За период с 1989 по 2003 гг. мы наблюдали 96 детей с острой формой ИТП, ассоциированной во временнóм интервале с вакцинацией и совпадающей с периодом возможных поствакцинальных осложнений в возрасте от 6 мес до 15 лет. Так, при вакциноиндуцированной ИТП заболевание начиналось в среднем на 13±3,8 день, что укладывалось в значимые по развитию поствакцинальных осложнений сроки. Другие возможные причины развития ИТП у детей, вошедших в исследование, нами были исключены в ходе сбора данных анамнеза.

Среди этих пациентов ИТП развилась у 26% (25 детей) после противокраснушной (–2 (против , и ) вакцин, у 18% (17 детей) — после АКДС (АДС) в сочетании с живой противополиомиелитной вакциной, у 17% (16 детей) — после вакцинации против гриппа (ваксигрипп, Франция), у 13% (12 детей) — на фоне противокоревой вакцины (ЖВК, Россия), у 3 детей — после введения Рувакс (против кори) (Франция), у 10% (10 детей) — после вакцинации против вирусного гепатита В (Энджерикс, Бельгия), у 9% (9 детей) — на фоне туровых вакцинаций против, у 5% (5 детей) — после вакцинации против эпидемического паротита (ЖПВ, Россия) и у 2% (2 детей) — после ревакцинации . Все случаи ИТП, связанные с введением вакцин против кори, краснухи и паротита, развились после соответствующих вакцинаций. Случаев ИТП, связанных с ревакцинацией против этих инфекций, не было.

Нами было отмечено, что большинство детей — 64 из 96 (66,7%) с вакциноиндуцированной ИТП — были из групп риска по развитию поствакцинальных реакций и осложнений. 1/4 из них были привиты несколькими вакцинами одновременно.

В последние годы в был включен ряд комбинированных вакцин, а также рекомендовано было проводить одномоментные 2–3 вакцинными препаратами в разные части тела. Безусловно, в этом есть экономическая выгода, о чем в последнее время сообщалось в литературе рядом авторов [5, 6]. Кроме того, эти авторы указывают, что при введении комбинированных вакцин иммунная нагрузка на организм ребенка безопасна и число побочных реакций по сравнению с моновакцинами не выше. Также, по их мнению, подобная тактика вакцинации наносит ребенку меньший эмоциональный стресс, так как сокращается частота инъекций, на которые ребенок может бурно реагировать, и что может способствовать в свою очередь снижению побочных реакций на введение вакцин.

Однако мы не можем полностью согласиться с подобным подходом. Данная тактика вакцинации, по нашему мнению, возможна только у идеально здоровых детей. Кроме того, такая «усиленная» иммунная нагрузка приходится на «критические периоды» развития иммунной системы ребенка, когда на антигенные воздействия она может давать неадекватный или даже парадоксальный ответ. Он может оказаться как недостаточным для защиты, так и гиперергическим, что имеет место при ИТП.

Мы проанализировали частоту развития вакциноиндуцированной ИТП по годам. Оказалось, что пик развития ИТП, как осложнения вакцинации, приходится на 2000—2003 гг. Это были в основном дети в возрасте до 2 лет, т.е. находящиеся в одном из «критических периодов» для иммунной системы. Большинство детей (88,9%) относились к «группе риска» по развитию [7].

По нашему мнению, рост заболеваемости вакциноиндуцированной ИТП за последние 3 года может быть связан не только с общей тенденцией к росту той или иной хронической патологии у детей (ЛОР-заболевания, часто болеющие дети, патология желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания), отмеченной в последнее время, что, безусловно, отрицательно сказывается на состоянии иммунной системы ребенка, но и с введением в «Календарь профилактических прививок» ряда комбинированных вакцин, а также одномоментной вакцинацией несколькими вакцинными препаратами. На основании своих наблюдений, мы считаем нецелесообразным использование подобной тактики иммунизации детей из «групп риска», так как это может увеличить частоту побочных реакций и осложнений, в том числе и ИТП.

Результаты и их обсуждение

Подводя итог исследованиям вакциноиндуцированной ИТП у детей, которые проводились на базе отделения гематологии Измайловской детской городской клинической больницы и кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ, мы приводим обобщенные данные по некоторым особенностям проявления ИТП у детей, ассоциированной с введением вакцин [8].

Средний возраст детей с вакциноиндуцированной ИТП соответствовал «критическим периодам» иммунной системы. Это были в основном дети 2-го года жизни, а также 6 и 10 лет, что обусловлено характером иммунного ответа, свойственным детям этого возрастного периода.

Сроки возникновения вакциноиндуцированной ИТП соответствовали срокам возможных постпрививочных реакций и осложнений: в основном ИТП развивалась на 7–18 день после вакцинации. Подавляющее большинство детей, у которых отмечено возникновение вакциноиндуцированной ИТП, принадлежали к «группе риска» по развитию постпрививочных осложнений. Следует отметить, что у 63% детей с ИТП, ассоциированной с вакцинацией, имели место те или иные нарушения «Правил вакцинации». В подавляющем большинстве случаев вакцинация проводилась на фоне катаральных явлений или в раннем периоде реконвалесценции ОРВИ (у 59% больных), а также детям с отягощенным аллергическим фоном в период обострения аллергических проявлений (у 20%), что могло быть причиной усиления поствакцинальных реакций у этой группы больных.

При оценке тяжести течения вакциноиндуцированной ИТП нами было отмечено, что практически в одинаковом проценте случаев отмечался вариант «сухой и влажной пурпуры» у детей с ИТП, индуцированной вакцинацией против краснухи, кори, полиомиелита и АКДС (АДС)-вакциной. Наиболее тяжело ИТП у детей протекала в случае возникновения после вакцинации против гриппа и, в особенности, вакцинации против вирусного гепатита В. У детей с ИТП, индуцированной противопаротитной вакциной, отмечался выраженный кожный геморрагический синдром при отсутствии кровотечений из слизистых оболочек.

Так, из 96 детей с вакциноиндуцированной ИТП у 68 пациентов (70,8%) имела место «влажная пурпура», тогда как этот вариант течения ИТП, провоцирующим фактором которой являлись ОРВИ и детские инфекции, в среднем встречалcя только у 35% больных. Таким образом, вакциноиндуцированная ИТП характеризовалась более манифестной картиной, и практически в 2 раза чаще был отмечен вариант «влажной пурпуры». Кроме того, внутри этой группы нами были выявлены различия в клиническом течении ИТП. Так, чаще всего (в 90% случаев) различные кровотечения (носовые, десневые, почечные и др.) отмечались у детей с ИТП, возникшей после вакцинации против . Несколько реже (у 75% пациентов) «влажная пурпура» была отмечена у больных ИТП, индуцированной вакцинацией против . Практически с одинаковой частотой (у 54–58%) данный вариант заболевания встречался у детей с ИТП, ассоциированной с введением вакцины против краснухи, кори, (АДС) и (p<0,05). И только при ИТП, вызванной вакцинацией против эпидемического паротита, ни у одного ребенка не отмечался вариант «влажной пурпуры».

При клинико-лабораторном и инструментальном обследовании больных нами были выявлены следующие изменения.

При анализе процента анемизации детей с вакциноиндуцированной ИТП было установлено, что в среднем у 52% развивалась постгеморрагическая анемия легкой и среднетяжелой степени. Причем, в этой группе больных, у детей с ИТП, возникшей после вакцинации против гепатита В, анемия была отмечена у 90% пациентов, после вакцинации против кори — у 75%, после вакцинации против полиомиелита — у 66,7% больных.

У всех 96 детей при исследовании периферической крови выявлялась тромбоцитопения, причем у 90,4% уровень тромбоцитов был менее 20x109/л.

При исследовании биохимических показателей крови у 8,2% с постгеморрагической анемией было выявлено снижение уровня сывороточного железа (8,46±1,07 мкмоль/л). Других изменений в биохимическом анализе крови не отмечалось.

Всем детям с ИТП проводили исследование костного мозга. Изменения в миелограммах у этих пациентов носили идентичный характер независимо от причины, вызвавшей ИТП. Так, отмечались изменения лейкопоэза в виде снижения индекса гранулоцитов, дисгранулопоэз нейтрофилов и увеличение количества моноцитов, а также у части детей (14%) — повышение процентного содержания лимфоцитов. У больных с развившейся постгеморрагической анемией отмечалось раздражение красного ростка кроветворения. Мегакариоцитарный росток был раздражен, представлен в основном молодыми формами, со слабой отшнуровкой тромбоцитов, при нормальном процентном содержании мегакариоцитов (0,4±0,06), что соответствовало течению ИТП.

При исследовании у больных уровня антитромбоцитарных антител (АТ) нами было выявлено их повышение в среднем до 560±28% (при норме до 200%) (p<0,002). Мы отметили, что у больных, у которых ИТП возникла после вакцинации против гриппа, было отмечено самое высокое повышение уровня антитромбоцитарных АТ (до 960±64,9%) по сравнению со средним показателем по всем группам (p<0,05).

Проведенное исследование иммунного статуса больных позволило выявить повышение общего количества лимфоцитов (44,7±6,63% при норме 19-37%), С3-компонента комплемента (1,54±0,03 г/л при норме 0,75–1,4 г/л), индекса СD3/СD16 (18,2±1,43% при норме 9–16%), СD4/СD8 (1,73± ±0,07% при норме 1,1-1,4%), а также увеличение общего IgM (2,93±0,17 г/л при норме 0,49–2,61 г/л) и IgG (17,31±2,08 г/л при норме 6,67–11,3 г/л) (для всех показателей p<0,05). Кроме того, в иммунном статусе у подавляющего большинства больных детей (92,6%) отмечалось увеличение числа В-лимфоцитов (СD19) (48,5±3,17% при норме 19–31%) (p<0,05). Выявленные изменения иммунного статуса, по-видимому, отражают течение вакцинального процесса и становление аутоиммунного процесса.

У большинства детей (73,2%) с отягощенным аллергоанамнезом наблюдалось повышение уровня общего IgE (217,3±10,2 г/л при норме до 90 г/л; p<0,05), что можно объяснить не только сопутствующей аллергической патологией у детей, но и следствием воздействия вакцин. Также мы считаем, что гиперпродукция IgE может способствовать активации аутоиммунных процессов и послужить основой для развития ИТП, особенно в случае ИТП, индуцированной вакцинными препаратами.

При исследовании специфического иммунитета повышение уровня специфических иммуноглобулинов было отмечено нами и при ИТП, индуцированной вакцинацией против краснухи, — IgM 3,49±1,2 г/л, IgG 124,5±52,0 г/л. По изменениям иммунной системы мы установили, что при развитии ИТП степень воздействия «диких» и вакцинных штаммов вирусов практически одинакова.

Проанализировав эффективность различных методов терапии вакциноиндуцированной ИТП у детей, мы установили, что в настоящее время по-прежнему высокоэффективной остается глюкокортикостероидная (ГКС) терапия ( (62%), и малоэффективна в случае развития ИТП после вакцинации против (40%). Симптоматическая терапия (