Мишель Оден - возрожденные роды

Девочки, дорогие, предлагаю к прочтению очень добрую и полезную книгу! Текст книги под картинкой

Питивьер

Впервые я приехал в Питивьер в 1962 году, чтобы возглавить отделение общей хирургии в муниципальной больнице. Я оказался здесь случайно, по результатам конкурсного отбора на имеющиеся вакансии. Я вскоре полюбил этот небольшой городок с населением в десять тысяч жителей, расположенный недалеко от Парижа в сельской местности, где можно наслаждаться всеми прелестями деревенской жизни. Земля здесь плодородная, поля засеяны пшеницей и сахарной свеклой. Местные фермеры по сей день разводят пчел, охотятся на жаворонков и каждую субботу собираются на местном базаре. Несмотря на то, что район этот в основном сельскохозяйственный, всюду можно встретить небольшие предприятия и фабрики, здесь расположены рафинадный завод и компания по изготовлению печенья. В общем, Питивьер — такой городок, какие редко показывают туристам. Это просто ничем не знаменитый городок, как и сотни других, подобных ему. Правда, большинству французов знакомо слово «Питивьер», но только как название печенья, которому оно дано по имени города. Но они не имеют понятия, что это за город и где он расположен.

Когда я приступил к работе, оказалось, что под моим началом находится также небольшое родильное отделение больницы. В отделение обращались за помощью женщины из Питивьера и близлежащих деревень; происхождение их было самым разным. Это были работницы фабрик, фермеры, владелицы магазинов и служащие. Некоторые были эмигрантами из Португалии, Северной Африки, даже с Дальнего Востока. В больницу принимали всех, кто сюда обращался: не было никакого «отбора» ни с точки зрения социальной принадлежности, ни по медицинским показателям.

В то время здесь работала только одна акушерка, которая и отвечала за всю работу отделения. Она звала меня, только когда был необходим врач, чтобы сделать кесарево сечение или наложить щипцы. И эти операции, казалось, лишь углубляли мой профессиональный опыт, являясь естественным дополнением к тому, что я, будучи хирургом, уже умел делать (операции по удалению желчного пузыря, лечение переломов и т.п.). Что же касается акушерства, я плохо представлял себе, что это такое на практике.

Мой акушерский опыт был очень небольшим и с годами стерся из памяти. В начале пятидесятых я проработал шесть месяцев интерном в большом родильном доме в Париже. В то время пять или шесть женщин обычно рожали одновременно в одной большой комнате. Роды проходили, как на фабричном конвейере, и роженицы заражались страхом друг от друга. Врачи часто применяли акушерские щипцы и редко делали кесарево сечение. Я помню главного акушера только потому, что известная модификация щипцов названа его именем (щипцы Сюзора). Я без интереса относился к интернатуре и не мог себе представить, что когда-нибудь буду практикующим акушером.

Позднее, во время военной службы в должности военного хирурга в Алжире, в районе проживания берберов, меня время от времени вызывали для оказания помощи при родах. Беременные женщины обычно спускались в долину из горных поселений в самый последний момент перед родами, и меня звали, когда надо было делать кесарево сечение, наложить щипцы или когда требовалась помощь при травме матки. Через некоторое время, уже в Гвинее, я был свидетелем непрекращающейся борьбы между африканками, которые хотели стоять или сидеть на корточках во время родов, и врачами-европейцами, которые настаивали на том, чтобы они рожали лежа. В то время я был на стороне врачей и особенно не задумывался над этими эпизодами своей медицинской практики.

Когда я начал работать в Питивьере, я, естественно, полагался на акушерок. Жизель, уже проработавшая в отделении некоторое время, была очень опытной акушеркой. Габриель, пришедшая в отделение вскоре после меня, была молодой и энергичной. Она только что закончила учебу и была увлечена психопрофилактикой по Ламазу (метод подготовки к родам, разработанный в 1950-х годах Фернардом Ламазом, французским врачом. Основа этого подхода — убеждение, что женщине нужно учиться рожать, так же как нам приходится учиться писать, читать или плавать. Ламаз учил женщин использовать во время схваток разные типы дыхания, убыстряющегося по мере того, как схватки становятся сильнее. Концентрация внимания на дыхании, как считал Ламаз, отвлекает женщину от боли при схватках. В последние годы учителя психопрофилактики стали исповедовать более эклектичный подход, однако и традиционное обучение по Ламазу до сих пор практикуется в США и в Европе. Этот подход — противоположность нашей концепции.)

Я впервые заинтересовался акушерством, и не потому, что они говорили или делали что-то необыкновенное; меня поразило то, что пятнадцать лет, которые разделяли годы учебы Жизель и Габриель, сделали практику этих двух акушерок совершенно различной. Например, Жизель, которая была старше, обычно терпеливо ждала, когда появится ребенок. Под конец родов она просто говорила:

«Не сдерживайся, расслабься, отпусти себя...». Габриель, наоборот, горела желанием готовить женщину к родам с самого начала беременности, помогать ей контролировать дыхание во время схваток. На второй стадии родов Габриель обычно командовала: «Вдохни, выдохни.., следи за дыханием.., тужься...». Эта разница заставила меня взглянуть на акушерство по-новому. Я начал понимать, что акушерство — нечто большее, чем механические приемы. И мне становилось все более ясно, насколько ход родов зависит от личности и убеждений того, кто эти роды принимает. Женщин привлекала молодая и энергичная Габриель, они проявляли к ней больше интереса, но, казалось, роды были более легкими, когда их принимала Жизель.

Хотя официально я оставался хирургом, со временем я стал все чаще принимать участие в жизни родильного отделения. Оказалось, что упрощение и отмена бесполезных процедур — принципы, на которых я строил свою работу как хирург, — могут применяться и в акушерстве. Опыт практической работы уже привел меня к мысли о том, что время и терпение — лучшие партнеры и что активное вмешательство должно быть щадящим и применяться только в особых случаях. Я убедился, что в акушерстве, как и в общей хирургии, сведенное до минимума вмешательство чревато меньшими опасностями и имеет меньше негативных последствий. Удивительно, но благодаря недостатку теоретического образования в области акушерства, я оказался более способным к учебе на практике. Я задавал вопросы о самых традиционных акушерских приемах. Я спрашивал у акушерок: «Зачем вы прокалываете околоплодный пузырь? Почему вы перерезаете пуповину сразу после рождения ребенка?». Часто они отвечали: «Потому что нас так учили».

Но по мере того как мы исследовали причины определенных манипуляций, стали происходить еле заметные изменения. Мы стали меньше держаться за догмы и начали экспериментировать. Однажды акушерка искупала новорожденного, чтобы успокоить его, хотя ему было всего два дня от роду. С того самого дня мы перестали придерживаться общепринятого во Франции и в Америке «правила», что ребенка нельзя купать до тех пор, пока не заживет пупок и не отпадет болячка. В другой раз ребенок взял сосок матери и, ко всеобщему удивлению, стал сосать через несколько секунд после родов, прямо в родильной комнате. Я задумался: почему такое чудесное радостное событие случается так редко? Ответ, конечно, был прост: в больнице принято забирать ребенка от матери сразу после рождения, чтобы измерить его рост, взвесить и устроить ему общий медицинский осмотр. Вновь и вновь подобные случаи заставляли нас усомниться в нормах традиционного акушерства. Мы не знали, куда мы идем, но мы шли своим собственным путем.

Постепенно, по мере того как менялась наша практика, изменялась и наша концепция родов. До переезда в Питивьер я немного знал о жизни, общаясь в основном с врачами и пациентами. Я смотрел на людей исключительно с медицинской точки зрения; я придерживался общепринятого мнения, что роды — это «медицинская проблема», для решения которой требуются технические «меры». Я с детства привык к тому, что врачи называют беременных женщин «пациентами». Не так давно я читал лекцию в одном из германских университетов, и переводил ее акушер. Как только я говорил «беременная женщина» или «роженица», он переводил эти слова как «пациентка» и не мог понять, почему студенты так горячо протестуют. Очевидно, такое восприятие свойственно не только акушерам. В медицинских статьях часто можно встретить термины «методы» и «материал», при этом термин «материал» употребляется применительно к людям. Во всех областях медицины подобная ментальность ведет к тому, что на лекарства, электронные наблюдения и хирургическое вмешательство полагаются в очень большой степени. В Питивьере, узнав своих «пациентов» как личностей, а не просто как истории болезней, я должен был пересмотреть свои взгляды.

Несмотря на то, что я работал хирургом, женщины часто разговаривали со мной на самые разные темы, в том числе о замужестве и проблемах контрацепции. В группе по планированию семьи, к которой я присоединился в познавательных целях, обсуждения выходили далеко за рамки медицинских тем, за рамки проблем деторождения и контрацепции; здесь обсуждались также проблемы сексуальности, личных чувств, социальных ожиданий. Люди говорили, почему они хотят или не хотят иметь детей; женщины рассказывали, как они рожали, как кормили детей грудью; здесь говорили о тонкой связи между плодородием и самовосприятием у мужчин и женщин. Я убедился в том, что роды — далеко не «медицинская проблема», это неотъемлемая часть сексуальной и эмоциональной жизни людей.

В нашем отделении я становился свидетелем верности этого утверждения ежедневно. Для мужчины и женщины рождение ребенка было сильнейшим впечатлением интимной жизни, захватывающим все их существо событием. Как врач я был далеко не центральным действующим лицом этой драмы; время от времени я чувствовал себя вмешивающимся чужаком. В то время как в результате доминирующего взгляда на роды как на медицинское событие родильные дома и отделения во всем мире превратились в лаборатории,

оборудованные по последнему слову техники, а роженицы — в пассивные объекты, наше понимание родов как эмоционального и сексуального опыта привело к тому, что мы считаем себя самих только владельцами помещения, предоставляющими его в распоряжение рожающих женщин, чем-то вроде команды медицинской поддержки, обязанность которой — вмешиваться как можно меньше. Нашей задачей было не помешать.

Поскольку мы занимались совершенно новым для нас делом, то, естественно, старались анализировать и давать объяснение всему, что делали. В 1969 году в наше отделение пришли две молодые акушерки, Доминик и Мари-Жозе. Они тут же настроились на эту исследовательскую волну. Они получили дипломы незадолго перед приходом в нашу больницу и знали акушерство таким, каково оно в больницах, где студенты проходят практику. Но в них были живы желание познать непознанное и готовность пересмотреть свои знания. Мы все с волнением читали книгу Ивана Иллича «Немезида медицины» и находили множество примеров, которые иллюстрировали его мысль о том, что в технологически развитых странах врачи часто становятся не хозяевами, а рабами технических средств, которые они применяют в акушерской практике. Читая «Роды без насилия» Фредерика Лебуае, мы были совершенно согласны с автором в том, насколько важен опыт рождения для ребенка.

Лебуае создал язык, совершенно новый для большинства врачей, язык, обращенный к нашим чувствам не меньше, чем к интеллекту. Он показал нам, что новорожденный ребенок — не слепой, не глухой, не бесчувственный объект; это существо — человек, которого необходимо согреть, приласкать и накормить. Лебуае был первым из врачей, который сказал о ребенке то, что многие женщины интуитивно угадывали, несмотря на противоположное этому мнение официальной медицины. Лебуае помог нам найти направление, двигаясь в котором мы могли осмыслить наш опыт и работать дальше. Благодаря влиянию Лебуае родильные комнаты в Питивьере стали более спокойными, мирными, более приятными для новорожденных. Мы поощряли более длительный контакт ребенка и матери. Матери могли кормить новорожденных грудью сразу же после родов. То, как естественно ловко вели себя при этом и матери, и младенцы, убедило нас отказаться от применения лекарств и вмешательства без особых на то причин.

Что касается моей жизни, то она, казалось, влекла меня в двух направлениях. С одной стороны, я все больше времени уделял работе в родильном отделении. С другой, — я был все еще увлечен хирургической практикой, которая ставила передо мной другие, но в определенной степени связанные с моей акушерской практикой проблемы.

Мой метод лечения переломов отличался от общепринятого примерно так же, как роды в Питивьере отличаются от традиционных. Но одновременно серьезно заниматься пересмотром основ современной травматологии и акушерства было за гранью моих возможностей. Надо было выбирать. В 1972 году один из моих коллег взял на себя руководство травматологией и ортопедией в нашей больнице, тем самым сократив круг моих обязанностей как заведующего хирургическим отделением. Наконец я получил возможность более полно посвятить себя акушерству.

В то время в Питивьере царило приподнятое настроение. Мы чаще экспериментировали, пробуя новые приемы, не оставляя и уже испробованные. Однажды мы дали головке ребенка родиться самостоятельно, мы не поддерживали ее и не дотрагивались до промежности. В другой раз мы решили, что надевать резиновые перчатки необязательно. Каждое нововведение по-разному принималось каждым из нас. Доминик было трудно отказаться от перчаток, Мари-Жозе от прокалывания околоплодного пузыря для ускорения родов.

Психолог, молодая мама, недавно родившая ребенка в нашем отделении, стала проводить по пятницам занятия с будущими родителями, на которых она рассказывала о работе нашего отделения. Эти занятия вскоре стали привлекать не только пары из окрестностей Питивьера, но и людей издалека, у которых были свои причины нас разыскивать. Некоторые приезжали к нам по совету Лебуае; их вело желание родить ребенка так, как они этого хотели, — мягко. Другие приезжали, чтобы просто поговорить, поделиться с нами своей надеждой, страхом, разочарованием, волнением, жаждой деятельности.

Такая атмосфера, конечно же, способствовала большей свободе самовыражения во время родов. Но все же были и ограничения. Обстановка родильной комнаты была такой же, как и прежде: это была традиционная родильная комната с акушерским столом, яркими лампами, множеством хирургических атрибутов. Она создавала враждебно-медицинскую, официальную атмосферу, совершенно несовместимую с нашим новым взглядом на роды как на событие личной жизни, как на сексуальное переживание. Более того, мы заметили, что акушерский стол, самый значительный предмет обстановки, очень мешает беременной женщине почувствовать, что она может свободно двигаться. Само его присутствие предполагало, что женщине нужно лечь и рожать на спине. Это традиционное ортодоксальное положение — самое неудачное в физиологическом отношении как для матери, так и для ребенка: когда женщина лежит на спине, матка с плодом давит на крупные кровеносные сосуды, что, в свою очередь, уменьшает количество обогащенной кислородом крови, поступающей в плаценту, и затрудняет кровообращение между организмом женщины и ребенком. К тому же это положение не дает возможности рожающей женщине воспользоваться помощью естественной гравитации во время изгнания плода.

Чтобы помочь роженицам почувствовать свободу в выборе положения во время родов, мы оборудовали родильную комнату по-новому. Проект был разработан самими женщинами, которые родили детей в Питивьере. Наша «sallesauvage» (примитивная комната), как мы ее называем, удобна, уютна, здесь сразу возникает чувство уединения, и ничто не сковывает свободу движения. Стены в ней выкрашены в теплые, приятные тона. В комнате устроен низкий жесткий настил, на котором лежат яркие подушки (но нет кровати или стола, навязывающих мысль об определенном положении во время родов); здесь чувствуешь себя, как дома, в интимной обстановке, отсюда не хочется поскорее уйти. Атмосфера этой комнаты вполне соответствует нашему убеждению, что место, где женщина рожает, должно, скорее, быть таким, чтобы в нем было приятно заниматься любовью, чем похожим на больничную палату. Однако эта родильная комната — больше, чем просто приятная обстановка или возможность выбрать положение для родов:

это место, где женщина может делать абсолютно все, что хочет, может издавать любые звуки, кричать, чувствовать себя физически и эмоционально свободной. Эта родильная комната была первым конкретным шагом на пути возвращения родов женщинам.

Отдать главенствующую роль в родах женщине — непростая задача. История акушерства — в большой степени история постепенного лишения роженицы главной роли в драме родов. Современное акушерство берет начало во Франции семнадцатого века, когда мужчина-врач впервые вошел в родильную комнату и присвоил себе роль, традиционно исполнявшуюся до этого акушерками. Тогда впервые женщин стали класть на спину во время родов, чтобы врачам легче было накладывать акушерские щипцы. Считается, что все началось с Луи XIV, который хотел получше рассмотреть, спрятавшись за занавеской, как родится его ребенок, для чего его любовницу во время родов положили на спину. С тех пор врач-акушер и стоит, держа в руках инструменты, весь внимание, перед пассивной, уложенной на спину роженицей (интересно, что английское слово «obstetric», обозначающее «акушерский», происходит от латинских «ob» + «stare», что значит «стоять перед»).

Положение на спине и вызванная этим положением вынужденная пассивность роженицы — повсеместная практика в развитых странах. Повсеместная же замена акушерок врачами отражает глубокое непонимание того, насколько женщине необходима интимная атмосфера во время родов.

Весь набор стандартных акушерских приемов отражает то же пренебрежение к роли женщины в родах. Например, настойчивость, с которой врачи предписывают постельный режим, зашивают цервикальное отверстие и применяют медикаменты, обездвиживающие матку во избежание преждевременных родов; разлучение матери и ребенка; совет всем без разбора женщинам лежать в постели после родов; готовность, с которой врачи советуют женщинам прекратить грудное вскармливание, — все это факты, свидетельствующие о недооценке роли женщины в родах.

Традиционная психопрофилактика делает то же самое, только менее заметно. В этой системе женщина сама втайне соглашается на самоотречение. Она принимает систему, которая «контролирует» ее реакцию на боль, дыхание, положение и даже звуки, которые она издает, — основные аспекты поведения роженицы. И хотя концепция опыта рождения для ребенка Лебуае подтолкнула развитие нового сознания в нашем отделении и вообще в мире, профессионалы в области деторождения смогли, к сожалению, интерпретировать его идею «родов без насилия» как «метод Лебуае», в котором все внимание сконцентрировано на ребенке, мать же почти исключается из поля зрения. К сожалению, это одинаково верно как для западных, так и для восточных стран. Во время поездки в Китай я с разочарованием обнаружил, что хотя большинство врачей-акушеров женщины, они старательно копируют приемы, используемые западными врачами, и допускают те же ошибки.

Наша «sallesauvage» была частью нашей попытки противостоять той волне, которая отбросила женщин в сторону и оставила им всего лишь третьестепенную роль в процессе родов, и вернуть по праву принадлежащую им главную роль.

Наш опыт неоднократно убеждал нас в правильности нашего подхода: он дает рожающей женщине возможность продемонстрировать свое знание о том, как надо рожать ребенка, и умение это делать.

Мы часто наблюдали, не понимая причины этого явления, как женщины забывали, что происходит с ними и вокруг них во время родов без применения медикаментов. Например, один раз нам удалось заснять роды большой телевизионной камерой. Через несколько минут после рождения малыша молодая мама сказала: «Очень жаль, что никого не было, чтобы снять роды». Многие роженицы испытывают подобное изменение в уровне сознания. У них появляется отсутствующий взгляд, они забывают нормы приличия, теряют застенчивость и перестают контролировать себя. Многие издают характерный крик во время выхода ребенка. Однако, как мы заметили, в это время они совсем не беспомощны, не потеряны и следят за тем, что происходит внутри них. Они действуют сознательно, спонтанно, ищут и легко находят наиболее удобные положения, и оказывается, что эти положения наиболее выгодны физиологически. Никем не обучаемые, они сами знают, как держать и кормить ребенка сразу после рождения, а ребенок знает, как найти сосок матери. Это в одинаковой степени верно для женщин разных культур и разных социальных групп, которые рожают в нашем отделении. Когда я посмотрел фильмы о родах в племенах Новой Гвинеи и Южной Африки и увидел, как они похожи на роды в Питивьере, в «sallesauvage», я еще раз убедился в том, что в поведении матери и новорожденного есть универсальный компонент и что в правильно организованных условиях родов, когда женщина чувствует себя свободной и ничем не сдерживаемой, она может естественным образом достичь того уровня реакции, который заложен в ней глубже, чем индивидуальность, воспитание и культура.

Для меня оказалось очень трудной задачей описать этот сдвиг на более глубокий уровень сознания во время родов. Я хотел назвать его «регрессией», но это слово имеет унизительный оттенок, вызывая ассоциацию с возвратом к состоянию животного. Женщинам часто говорят, что они должны делать или чувствовать определенные вещи «инстинктивно», и что если они не могут этого, они проигрывают. Кроме того, слово «инстинкт» часто употребляют в противопоставлении слову «разум», и сравнение традиционно бывает не в пользу первого: о женщинах говорят, что они «инстинктивны», о мужчинах — что они «рационалистичны», как будто нельзя быть инстинктивным и рационалистичным одновременно. Но нет ничего стыдного или сексуально преувеличенного в том, чтобы признать, что инстинкт играет важную роль в нашем поведении, особенно в тех ситуациях, в которых переплетаются природа и культура, таких, как любовные ласки, роды или поиски новорожденным соска матери. Люди многое могут приобрести, и они делают это, заново открывая и максимально используя свой инстинктивный потенциал в этих случаях. Когда рожающая женщина двигается и действует, повинуясь инстинктам, оказывается, что она ведет себя в высшей степени рационально, и в этом случае роды чаще всего бывают легче и быстрее, чем у женщин, которые не подчиняются своим инстинктивным желаниям. Поэтому мы делаем все возможное, чтобы создать в нашем отделении такой климат, в котором женщины могли бы, в этом смысле, «забыться».

Сейчас кажется совершенно очевидным, что инстинктивное состояние, которое позволяет женщине рожать естественным образом, связано с определенным гормональным равновесием. Точная природа этого равновесия пока неизвестна. Мы знаем, что гипофиз должен выделить гормон окситоцин, который вызывает сокращения матки и поддерживает их (некоторые исследования последнего времени позволяют предположить, что окситоцин может вызывать у людей забывчивость. Таким образом, он может играть определенную роль в защите от боли). С другой стороны, мы знаем, что секреция веществ типа адреналина может ослабить схватки или усилить их болезненность; эти вещества могут также задержать появление сосательного рефлекса или усилить моменты сексуальности. Поскольку вещества типа адреналина обычно выделяются, когда человеку холодно или страшно, обстановка, в которой женщина чувствует себя в безопасности и благодаря этому может расслабиться, всегда желательна. Становится все более и более очевидно, что важную роль в установлении сложного гормонального равновесия, которое делает возможным естественные роды, играют эндорфины. Нейрогормоны, выполняющие такие же функции, как ***, эти «эндогенные наркотики», действуют как естественные обезболивающие, они подавляют не только боль, но и чувство беспокойства и вызывают общее состояние удовлетворения. Высокий уровень эндорфинов в организме может, например, способствовать возникновению так называемых альфа волн головного мозга, которые связаны с состояниями безмятежности и блаженства. Кажется, что люди всегда чувствовали наличие этой естественной способности человеческого организма чувствовать удовлетворение и спокойствие и искали способы их вызвать. Бег трусцой, например, повышает уровень эндорфинов; молитва, медитация, йога, акупунктура могут действовать так же.

Открытие эндогенных наркотиков, продуцируемых организмом человека, объяснило загадку, которую я не мог разрешить в течение долгого времени. Оперируя во время войны, я был удивлен, несколько раз наблюдая, как вели себя солдаты с тяжелейшими ранениями: несмотря на то, что им не давали никаких медикаментов, создавалось впечатление, что они принимали обезболивающие лекарства или что их организм сам продуцирует вещества, облегчающие страдания. Я наблюдал аналогичные явления и во время родов. Женщины ведут себя так, как будто на них действуют «естественные» лекарства, и говорят, как превосходно они чувствуют себя в перерывах между схватками. Мне приходилось видеть женщин, которые во время родов испытывали настоящие экстатические состояния. Но чтобы вызвать к жизни внутренние силы организма, необходимо избавить его от внешних воздействий. Введение обезболивающих и искусственных гормонов (искусственный окситоцин) во время родов, что является традиционной практикой в большинстве современных больниц, нарушает естественное гормональное равновесие, обеспечивающее естественный ход родов. Конечно, боль может замедлить течение родов, но когда медикаменты не используются, организм сам может естественно и эффективно бороться с ней. Действительно, исследования показали, что чем дольше и труднее роды, тем выше уровень эндорфинов в крови женщины.

Эндорфинная система не только играет решающую роль во время родов, она также действует как своего рода внутренняя «система вознаграждения», усиливающая все аспекты сексуального и репродуктивного поведения. Ученые находят связь между эндорфинами и окситоцином, гормоном, одна из функций которого — стимулировать сокращения мышц во время оргазма, родовых схваток и изгнания плода, а также между эндорфинами и пролактином, гормоном, стимулирующим секрецию молока. Кормление грудью, по некоторым данным, в свою очередь, поднимает уровень эндорфинов. И поскольку известно, что эндорфины играют важную роль в формировании привязанности и заботливого поведения, высокий уровень этих нейрогормонов как в организме матери, так и в организме ребенка непосредственно после естественных родов дает основание предположить, что эндорфины являются гормональной основой процесса формирования привязанности матери и ребенка в первые часы и дни после родов. Существование этих сложных нейрогормонов подтверждает нашу веру во взаимосвязанность всех аспектов сексуальной жизни и, поскольку секреция гормонов и формирование гормонального равновесия — процесс очень тонкий, в большой степени зависящий от внешних условий и психологического состояния, является еще одним веским аргументом в пользу отказа от вмешательства в физиологию родов.

С тех пор как мы приняли решение дать женщинам возможность самим рожать своих детей так, как им хочется, и стал формироваться особый характер нашего отделения в Питивьере. Повсюду, куда бы мы ни посмотрели, роды становились все более и более «медикаментозными», технологическими, в то время как в нашем отделении это было просто событие из жизни матери и ребенка. Повсюду все шире распространялось использование медикаментов и применение вмешательств, в Питивьере же вмешательства были сведены к минимуму, а медикаменты считались ненужными и вредными для родов. Сегодня акушерство все так же уделяет основное внимание роли врача и его умению контролировать процесс родов. Такой подход привел к тому, что нормальные роды проходят в родильных комнатах, оборудованных по последнему слову техники, и под наблюдением электронных приборов. Современное акушерство не знает и не хочет знать, что роды и кормление грудью сразу после рождения — неотъемлемая часть сексуальной жизни женщины. Как медицинская наука оно остается в неведении относительно потенциально отрицательного влияния врачей-мужчин и незнакомых людей, присутствующих при родах, на их развитие, оно также абсолютно ничего не знает о важности женщин-помощниц при родах и акушерок. В результате многолетней работы в Питивьере сами основы современного акушерства поставлены нашей практикой под сомнение, причем до такой степени, что само слово «акушерство» кажется нам иностранным и устаревшим.

Наше отделение выросло. Сейчас здесь семь акушерок. Количество родов за последние двадцать лет увеличилось в пять раз. Как и всех акушеров, нас преследует вечный страх риска. Но наш опыт ясно показал, что подход, ведущий к «демедикализации» родов, возвращающий достоинство процессу родов и контроль над ним — рожающей женщине, к тому же самый безопасный.

Наш метод работает по всем направлениям: у нас наблюдается значительное уменьшение опасности как для матери, так и для ребенка; действительно, показатели нашего отделения лучше, чем лучшие показатели мирового уровня. В то время как в большинстве индустриально развитых стран не могут снизить уровень перинатальной (этот термин относится к плоду начиная с 28 недель внутриутробного развития до возраста семи дней после родов) смертности с 10 на 1

тысячу, не увеличивая при этом уровень вмешательств и кесаревых сечений (которые часто составляют 20% от общего количества родов), у нас в Питивьере, где нет никакого отбора при приеме, уровень смертности тот же, а частота кесаревых сечений — 6-7%. Это самое очевидное свидетельство того, что наш подход, трансформирующий опыт родов, — безопасная альтернатива.

Мама из Англии.

После двух нормальных родов, во время которых я, тем не менее, перенесла все стандартные вмешательства традиционного акушерства, я решила, что третьи роды будут другими. Я решила, что если все будет в порядке, я найду акушерку и буду настаивать на домашних родах. Но ультразвуковое обследование показало ягодичное предлежание плода на 35-й неделе. Никто не был уверен, что плод перевернется. Врач в местной больнице сказал, что нужно назначить число, когда будет проведена стимуляция, родов, а также — что будут применены эпидуральная анестезия и щипцы. Если не удастся родить так, кесаревы сечения в случае ягодичного предлежания — обычный выход из положения. Вернулась старая депрессия. Я безнадежно мечтала о том, что этот ребенок родится естественным путем. У меня не было выбора: я должна была рожать в той же больнице, что и в прошлый раз, когда я чувствовала, что ребенка из меня извлекали. Тогда, пока мне накладывали швы, я спросила у врача: «Почему мы не умеем рожать так, как рожают звери?». Я уже понимала, что роды будут испорчены, меня волновало, что так много традиционных вмешательств будет сопутствовать событию, (которое я считала физиологически естественным). Врач тогда ответил: «Животные — совсем другое дело». Он объяснял это тем, что женщины некомпетентны в родах. Я посещала этого врача во время беременности, и он, казалось, понимал мое желание родить. Несмотря на это, он организовал роды так, как ему самому было удобно, и моя нервная система была расстроена долгие месяцы после родов. У меня была послеродовая депрессия, причина которой, я знала, не только гормонального происхождения. Я чувствовала, что меня обманули, и я воспринимала это почти как горе. И вот снова мои надежды на более счастливый опыт были напрасными. Как я представляла себе, это должен был быть еще один ребенок «с конвейера». Я слышала о Питивьере, я знала, что женщины приезжают туда рожать из других стран. Тем не менее, я почти не рассматривала такую возможность для себя: я была на тридцать восьмой неделе беременности. Все же я позвонила доктору Одену через несколько дней, решив, что никогда себе не прощу, если не соберу все свои силы и не попытаюсь поехать в Питивьер. Я спросила, нельзя ли мне приехать. Он ответил: «Почему бы нет?». Узнав, что ребенок не перевернулся, он сказал: «Это не имеет значения». Я сразу почувствовала себя уверенной и энергичной и стала готовиться к путешествию. Мой муж и я знали, что в случае опасности времени у нас будет мало. При мысли о таком риске я почувствовала, что депрессия возвращается; прежде чем мы отправились в путь, она овладела мною снова. Я знала, что не смогу справиться с депрессией, какую пережила после вторых родов, еще раз и не смогу быть полноценной женой и матерью уже троих маленьких детей. Во время моей последней консультации у врача в Англии я почти впала в отчаяние, когда медсестра объясняла мне при помощи куклы, как рождаются дети при ягодичном предлежании. Я вдруг запротестовала так, как не протестовала еще ни разу за время своих трех беременностей. Я сказала врачу: «Если вы пошлете меня в эту больницу еще раз, это будет для меня конец». Медсестра заставила меня устыдиться этих слов, воскликнув: «Если бы ваш ребенок это слышал!». Я вдруг поняла, что впервые в жизни противостою системе. Мне уже было все равно, если кто-то подумает, что я скандалю. До сих пор я все время была такой вежливой и так помогала медицинскому персоналу, и это ни к чему не привело: даже моих собственных детей родили для меня. Сейчас у меня был, возможно, последний шанс взять то, что жизнь предлагала мне. Я должна была сама взять на себя ответственность за то, что происходит, а Питивьер предлагал альтернативу, которая меня привлекала. Меня привлекало даже то, что это так далеко от дома. Это было звериное желание убежать от всего этого, избавиться от людей, которых я знаю, и найти место для родов. Я должна была добраться до Питивьера раньше, чем начнутся роды. Этот ребенок должен был быть моим. Я сказала своему врачу: «Положение дел с родами меняется, не так ли?». «Да, — ответил он, — за границей». Мой муж потом сказал ему, что туда-то мы и едем.

До рождения

Каждая женщина приходит в Питивьер с собственной личной историей, историей своей семьи и культуры, которые окажут значительное влияние на ход родов. У женщин, принадлежащих к некоторым культурам, роды, как правило, проходят легче, чем у всех остальных. В некоторых семьях также совершенно очевидно существует традиция рожать легко. Женщина приносит на роды весь свой жизненный опыт, включая отроческие годы, детство и собственное рождение. Нам интересно, что женщина знает о собственном рождении, потому что есть связь между тем, как она родилась сама и как будет рожать своего ребенка. Если, например, женщина рассказывает, что ее мать рожала в больнице под анестезией и что это были роды с применением щипцов, у нас есть повод предполагать, что роды будут трудными. Если же она говорит, что родилась дома и роды были легкими, скорее всего, она сама родит легко.

Повседневные привычки женщины так же влияют на ход родов, как и ее представления о том, что такое роды. Женщины, регулярно занимающиеся физкультурой, лучше подготовлены к родам, чем те, кто ведет сидячий образ жизни. Беременная женщина, не измотанная стрессом, к моменту родов также будет в лучшем состоянии.

Естественно, мы не можем стереть из памяти женщины опыт ее жизни и ее взгляды; но нам под силу создать такую атмосферу, которая даст возможность ей самой и присутствующим при ее родах по-новому подойти к этому событию. Особенно важно, чтобы женщины чувствовали себя в нашем отделении, как дома. Они чувствуют себя лучше во время родов, если видят вокруг себя знакомые лица, если находятся в комнате, которая им хорошо знакома. Те, кто решает рожать дома, хорошо понимают, что я имею в виду. Дома, конечно, знакомы не только стены и мебель, но и все шумы, запахи и цвета. Но поскольку в наши дни роды в больнице стали почти правилом, наша задача — сделать родильное отделение как можно более похожим на дом. Чтобы будущие матери чувствовали себя здесь, как дома, мы показываем им все наше отделение, знакомим с акушерками и помощницами, которые будут присутствовать при родах. Более того, мы приглашаем их приходить в отделение в любое время, когда захочется. Чтобы женщины приходили к нам чаще, мы каждую неделю организуем различные занятия и встречи. Некоторые беременные приходят к нам очень часто, бывает, что и каждый день. Другие — впервые в день родов. Эти женщины, уверенные, что роды пройдут нормально, обычно чувствуют себя крепко связанными с сообществом, в котором они живут, и, следовательно, меньше нуждаются в общении в больнице до родов, чем многие другие будущие мамы, живущие более изолированно. Сейчас, когда люди больше не разговаривают друг с другом на базаре и на улицах, одиночество стало главным источником беспокойства. Беременная женщина особенно нуждается в общении с другими людьми; в обществе расположенных к ней, готовых поддержать ее людей она чувствует себя довольной и в большей безопасности. В Питивьере есть большая комната, предназначенная как раз для такого общения, — «комната встреч». Здесь собираются, чтобы обсудить волнующие темы, здесь проводятся занятия, сюда приходят просто поговорить. Мы специально поддерживаем здесь удобный беспорядок:

неформальная атмосфера помогает людям чувствовать себя свободно.

Каждую неделю, в четверг вечером, у нас проходит знакомство с Питивьером. Эта встреча — обычно первое знакомство женщины или пары с нашим отделением. Время от времени на эти вечера приходят те, кто не планирует рожать у нас; они приходят к нам, чтобы получить фактическую информацию, которая помогла бы им договориться о проведении нетрадиционных родов где-то в другом месте. Мы начинаем с экскурсии по отделению. После посещения традиционной родильной комнаты со стенами белого цвета, яркими лампами, загадочными электронными приборами и родильным столом с подставками для ног (единственная причина того, что у нас все еще существуют традиционные родильные комнаты, в том, что наше отделение — часть государственной больницы, и мы обязаны иметь стандартное оборудование. Хотя мы иногда пользуемся родильным столом для наложения швов в случае разрыва, он никогда не используется для родов. Если альтернативная родильная комната занята, всегда есть возможность расположиться в любой другой комнате, даже в традиционной родильной, задернуть занавески, положить на пол простынку, включить дополнительное отопление и очень быстро создать необходимую атмосферу) мы идем прямо в нашу «sallesauvage», где рождаются почти все дети в Питивьере. Разница между двумя этими комнатами огромна. Во второй стены теплых тонов красно-коричневой гаммы, кремовые занавески, оранжевый пол. Свет может быть приглушен. Мы стараемся создать в этой комнате особое настроение, потому что на роды, как на любое событие сексуальной жизни, сильное влияние оказывает окружающая обстановка: освещение, цветовая палитра, мебель. Более того, мы убрали отсюда всю мебель, которая навязывала бы роженице определенное положение. Когда роды проходят дома, это обычно комната с кроватью, которая предполагает положение лежа во время родов. В больнице плоский стол тоже не позволяет женщине выбрать какое-либо другое положение. В нашей родильной комнате устроен большой низкий квадратный помост, покрытый подушками, на котором можно свободно двигаться. Здесь есть и гармонирующий со всей обстановкой деревянный родильный стул, сделанный руками плотника, ребенок которого родился в Питивьере. Здесь есть также стереосистема, коллекция пластинок и холодильник, в котором всегда можно найти воду, сок и стаканы.

В соседней комнате атмосфера совершенно другая, хотя устроена она столь же просто. Здесь преобладают синие тона. На лазурного цвета стенах росписи, напоминающие морские волны. Синие занавески и густозеленые растения тоже создают атмосферу безмятежного спокойствия. В середине комнаты — круглый бассейн небесно-голубого цвета, изготовленный на заказ специально для нашего отделения. Мы обнаружили, что лежание в теплой воде помогает женщинам расслабиться и уменьшить боль во время родов. Бассейн глубиной 70 сантиметров и диаметром 2 метра дает возможность свободно двигаться. Женщина может полностью погрузиться в воду, не боясь утонуть.

После этой короткой экскурсии — время для вопросов и ответов; мы обсуждаем практические, медицинские и административные проблемы. Я всегда сразу объясняю, что мы делаем в Питивьере, чтобы помочь рожающим женщинам и новорожденным. Люди, пришедшие на эту первую встречу, очень скоро понимают, что нам почти нечему учить их в смысле традиционной «подготовки к родам» и что мы абсолютно не приемлем обязательные аспекты такой подготовки. Кроме того, мы не учим, какое положение «правильно» для родов. В противоположность глубоко укоренившемуся представлению о том, что женщина должналежать во время родов (во французском языке глагол «рожать», acoucher,на самом деле имеет значение «лежать»), мы придаем особое значение возможности для рожающей женщины свободно двигаться. Мы объясняем некоторые недостатки положения на спине во время родов с точки зрения физиологии и убеждаем женщин, что самое лучшее положение для каждой из них то, которое они найдут сами.Мынеучимникаким дыхательным приемам. Невозможно предписывать определенную методику дыхания без того, чтобы не предписать определенное положение во время родов; люди дышат по-разному в зависимости от того, ходят ли они, стоят, сидят на корточках, сидят, выпрямив спину, лежат, опираются на что-то или лежат в воде. Наш подход в этом отношении вступает в противоречие с традиционным методом психопрофилактики, который учит женщин контролировать дыхание, мысли и способ выражения эмоций. Я объясняю, что мы в Питивьере делаем прямо противоположное. Во время родов мы советуем женщине отдаться полностью тому, что с ней происходит, перестать контролировать себя, забыть все, чему ее когда-либо учили: образы культурного плана, все поведенческие модели. Чем меньше женщина знала о том, как «правильно» рожать ребенка, тем легче будут для нее роды.

Я также рассказываю о явлении, типичном для финальной стадии родов (за несколько минут до появления ребенка): перед началом последних схваток женщине часто хочется встать, согнуть ноги в коленях и повиснуть на партнере по родам, который поддержал бы ее. Готовясь к этому моменту, мы учим определенным приемам, но не беременную женщину, а того, кто будет помогать ей во время родов: как поддерживать роженицу за подмышки во время схваток, чтобы не болела спина. Отец ребенка обычно бывает заинтересован в столь активном участии в родах, как, впрочем, и другие помощники.

Темы, которые обсуждаются на этих «четвергах», всегда разные. Иногда бывает много вопросов по кормлению грудью или о пользе и эффективности ультразвукового обследования, или о важности правильного питания. Проблемы питания все чаще становятся темой для разговора во время наших «четвергов», и я считаю, что это правильно: значение правильного питания, одного из важнейших аспектов, раньше недооценивалось. Довольно странно, но в обсуждениях редко затрагивается проблема боли. Конечно, мы говорим о боли во время родов, но всегда подчеркиваем, что у разных женщин интенсивность боли разная, и что характер боли значительно изменяется, если женщина не лежит на спине, а может ходить или расслабиться, лежа в бассейне с теплой водой. Что гораздо более важно, отношение женщины к боли меняется, когда она становится уверенной в своей способности мысленно пережить роды.

Я твердо настаиваю на том, чтобы на наши «четверги» люди приходили не более одного раза. Во-первых, это единственная возможность оставить группы маленькими. Во-вторых, при этом условии отсутствует атмосфера учебности. При соблюдении этого строгого правила будущие мамы и все остальные приглашаются к нам в отделение в любое время. Пятницы посвящаются неформальным разговорам. Здесь нет организатора и нет заранее спланированной программы. На столе посередине комнаты — соки и пирожные. Это что-то вроде вечеринки. Люди переходят от одной группы к другой и свободно разговаривают. Мамы с маленькими детьми знакомятся с беременными женщинами — это всегда плодотворное общение. Здесь мы тоже далеки от идеи обучения, но люди многое узнают, рассказывая друг Другу о своем эмоциональном и физическом состоянии во время родов.

По вторникам мы все собираемся вокруг пианино и поем песни. Эти певческие собрания начались после того, как мы стали интересоваться, что ребенок может воспринимать inutero (в утробе). Мы подозреваем, что у плода развивается способность воспринимать диффузную вибрацию задолго до того, как у него разовьется способность слышать звук ушами. Возможно, на самых ранних стадиях развития плод способен воспринимать звуковую вибрацию, а именно — голос поющей матери, который гораздо богаче по своим частотным характеристикам, чем во время обычного разговора.

С течением времени мы обнаружили, что пение имеет другие, явно ощутимые уже сейчас положительные результаты. С одной стороны, оно дает беременным женщинам возможность тренировать мышцы диафрагмы и научиться концентрировать внимание на выдохе, что может помочь расслабиться во время родов. Пение также вызывает чувство комфорта, уверенность в себе, экспансивность: оно дает возможность переживать и выражать широкий спектр эмоций. Кроме того, на занятиях пением беременные женщины и пары встречаются с недавно родившими мамами, многие из которых продолжают приходить петь и приносят с собой своих малышей. Другие члены семьи знакомятся с местом будущих родов; мы приглашаем детей присоединиться к нам, и бабушки с дедушками иногда тоже приходят. Трудно передать тепло этих встреч. Поют все: поют акушерки, пою и я. Когда мы поем все вместе, обычные барьеры между нами как профессионалами и нашими подопечными пропадают, и возникают новые взаимоотношения. Выдающаяся личность, Мари-Луиз Ошер, оригинальный и очень приветливый человек, проводит эти занятия. Мари-Луиз, профессиональная певица, посвятила значительную часть своей жизни помощи людям, обучая их пению. В то время как музыкальная терапия рассматривает личность только как слушателя, Мари-Луиз представляет своих подопечных как музыкантов (она работала с детьми и взрослыми, с пациентами, страдающими расстройствами психики и синдромом Дауна). Сейчас она со всей страстью занимается пением с беременными женщинами.

Я впервые услышал о Мари-Луиз от наших общих знакомых в 1976 году. Как и мы, она интересовалась влиянием звука, в частности, голоса матери, на плод. Однажды она приехала в Питивьер, и я предложил ей начать работать у нас в отделении. Мы купили пианино и пригласили беременных женщин приходить и петь с Мари-Луиз. С тех пор пение стало одной из радостей Питивьера. Мари-Луиз постоянно напоминала нам о том, что мы воспринимаем вибрацию не только ухом, но и всем телом. Она знает, как вызвать в нас разные настроения. Иногда она создает атмосферу тихого спокойствия, иногда — радостного волнения. Будучи самой старшей из персонала отделения, она порой играет роль доброй бабушки. Когда она рядом с нами, каждый чувствует себя частью сообщества.

Обычно эти занятия заканчиваются танцами, здесь танцуют и традиционные народные танцы, и такие, как вальс.

Движение в танцевальном ритме тоже может быть полезным для развития кинестетической чувствительности плода, которая в дальнейшем станет основой чувства равновесия. Но кроме всего этого, пение и танцы — огромное удовольствие, а об удовольствии нельзя забывать, оно может быть только полезным для беременности.

В среду в Питивьер приходит молодой врач-педиатр, который рассказывает о постнатальном уходе. Эта встреча — еще одна возможность для семьи познакомиться с нашим отделением, а для беременных женщин — пообщаться с опытными мамами.

Во второй половине дня по четвергам — занятия группы «Йога и материнство», которые проводит молодая женщина по имени Гандха; она опытный учитель, а работать здесь стала после того, как в 1975 году родила ребенка в Питивьере. Гандха почувствовала, что знание йоги помогло ей во время родов и что оно будет полезно и другим беременным женщинам. Она предложила вести занятия йогой в нашем отделении, и я приветствовал это начинание. Эти занятия стали популярными и продолжаются до сих пор. Группа работает в полном соответствии с нашей философией помощи женщинам в поисках ресурсов, которые будут полезны во время родов и исключат необходимость вмешательства. Йога может помочь женщинам раскрепоститься и научить их по-новому владеть своим телом. Например, многим женщинам она помогает заново открыть удобство положения на корточках, которое так любят дети и которое во многих отношениях выгодно для родов. Как оказалось, более активный во время беременности гормональный обмен придает суставам женщины большую гибкость, что позволяет ей более легко выполнять упражнения.

Кроме этой программы в отделении, мы предлагаем женщинам, собирающимся рожать в Питивьере, принимать участие в различных видах деятельности вне стен больницы. Очень полезно плавание. Во многих городах Франции в муниципальных бассейнах отведены специальные часы для беременных женщин. В это время температура воды обычно поднимается до 30 градусов, и иногда акушерка или опытный тренер показывают женщинам различные упражнения на расслабление. Дени Брусе, инструктор по плаванию из Монпелье, предлагает вниманию беременных женщин несколько интересных идей. Он считает, что люди, которые никогда не учились плавать, часто более комфортно чувствуют себя под водой, поскольку они еще не научились бороться против погружения. Дени предлагает женщинам научиться пассивно погружаться в воду, полностью уходить под воду, со звуком выдыхать воздух под водой, дотрагиваться до дна. Женщины, обучаясь этому, учатся бороться с паникой, которая выталкивает их на поверхность воды, и рассказывают, что при этом чувствуют силу, спокойствие и удовлетворение. Это хорошее упражнение для преодоления чувства беспокойства.

Дорогой папа!

Есть одно событие, которым я не пожертвую ни ради чего на свете. Каждую неделю я аккуратно отмечаю этот день в календаре, но даже не глядя в календарь, я ни разу его не пропустила. Куда же я хожу? Петь в родильное отделение. Наша любимая Бабушка, Мари-Луиз, всегда ждет нас там, преданная своей работе, или, я бы сказала, своему пианино. Когда она начинает говорить с нами, комнату наполняет один из прелестнейших голосов, какие я когда-либо слышала. Мы все слушаем ее внимательно, смакуя каждое слово, как вкуснейший деликатес. Мы очарованы, захвачены, переполнены. Когда она садится за пианино, ноты падают, как жемчужины. Ее голос струится, он поет для всех еще не родившихся детей и матерей, носящих их в своем чреве. С простотой настоящего художника ей удается всех нас вовлечь в эту оперу. Когда мы поем «Lafluteetlabelleeau», мы совершенно не замечаем, на какую высоту забираемся, пока не улетим высоко в облака, сидя на верхнем си-бекар. Как нам удалось взлететь так высоко и опуститься на землю, не ударившись? Неожиданно Мари-Луиз заговаривает с одним из малышей. У нее всегда наготове ласковые слова, всегда есть что сказать детям, всем новым голосам, готовым запеть. Она поправляет на носу очки — и снова отправляется в путь, в небесные сферы детских стихов и колыбельных. Лягушонок вышел на прогулку, и Маленькая Выхухоль танцует с Мышкой. И Матушка Хаббард забралась в буфет, и Человечек на Луне посылает нам искорки света! Так же улыбаясь, она переходит к более серьезным темам: верная любовь, грустная любовь, мир взрослых. Моряки во сне пристают к берегу на своих судах, и их не забудут. Любовь граничит с болью, боль — с любовью, и синяя птица счастья вплетает нежные мелодии в нашу жизнь. Вдруг Мари-Луиз начинает отбивать ритм ногой. Мелодии становятся быстрее и быстрее. Мы идем по кругу быстро-быстро, но куда, никто не знает. Ух! После такой песни требуется передохнуть! Мари-Луиз встает. Ее озорные глаза блестят за сверкающими стеклами очков. Нам всем тепло от улыбки ее души, поэзии детства, счастья бытия с ее стихами и музыкой. Через минуту она готова с нами танцевать, мы отодвигаем стулья и парим под музыку ее гитары. Вскоре все танцуют.Однажды Мари-Луиз была в еще лучшем расположении духа, чем обычно. Мне стало любопытно, и я спросила ее, что случилось. Ее ответ был прост: «Я только что из суда. Мой сосед засорил все канализационные трубы. Ситуация настолько странная, что это привело меня в самое прекрасное расположение духа». И я смогла ее понять! Когда ты поешь, жизнь поет, и ничто не может остановить этот бурлящий поток радости внутри тебя. Мари-Луиз так молода, что трудно поверить, сколько ей на самом деле лет. Она уже семьдесят два раза видела, как распускаются весной цветы, но ее сердце совершенно молодо. Ты был бы от нее в восторге, папа!

Твоя любящая дочь

Огромное влияние на ход родов оказывают перинатальные медицинские обследования. Во Франции в настоящее время посещение врача обязательно в течение третьего, шестого, восьмого и девятого месяцев беременности. Некоторые врачи и женщины считают полезными дополнительные осмотры. В любом случае важна не частота осмотров, а их стиль, именно он, оказывается, определяет характер их влияния на ход родов.

Слишком часто во время таких консультаций с беременной женщиной обращаются, как с больной. Традиционное проведение осмотров обычно вызывает больше проблем, чем разрешает. Начнем с того, что во время перинатальной консультации выясняется, что существует какая-нибудь потенциально опасная проблема, на которой врач, несомненно, заострит внимание: шейка матки слишком короткая, слишком мягкая или приоткрыта; ребенок слишком мал или слишком велик для своего внутриутробного возраста; мать набрала слишком большой или недостаточный вес; ее кровяное давление слишком высокое или слишком низкое; форма или размер таза не очень удачны и так далее. За этим обычно следует ультразвуковое обследование, дающее врачу еще одну возможность обнаружить что-нибудь ненормальное в положении плаценты, относительно размера или формы плода. Наконец, беременные сдают столько анализов крови и мочи, что по меньшей мере один из них обязательно будет «зашкаливать». Консультации такого типа обычно заканчиваются тем, что врач выписывает какое-нибудь лекарство, а иногда даже назначает постельный режим.

Существуют консультации иного рода, которые мы называем нейтральными и которые часто призваны нейтрализовать эффект консультаций первого типа. Мы в Питивьере ставим своей целью проводить именно консультации второго типа. Осмотр может быть очень коротким; опытному врачу требуется очень мало времени, чтобы увидеть и понять основное. Первый шаг — проверить, нет ли отклонений, которые требуют немедленной медицинской помощи. На самом деле существует довольно мало случаев, в которых полезно или вообще возможно медицинское вмешательство. Инфекции мочевыводящих путей могут быть вылечены, и мы рекомендуем госпитализацию в том случае, если в моче есть белок, если внезапно поднимается кровяное давление и появляется отечность — показатели предэклампсического состояния, являющегося определенной стадией токсикоза и наиболее частой причиной смерти среди беременных женщин. Мы можем такжепосоветовать женщине, занятой на утомительной работе, взять отпуск на некоторое время, если ей будут платить пособие во время такого отпуска ( Во Франции женщина имеет право не работать и получать выплаты в период от шести до восьми недель до родов и до десяти недель после родов. Кроме того, врач может предписать ей отдых в любое время, и Французская национальная страховая компания оплатит этот отпуск).

Мы делаем только самые обычные анализы крови и мочи и редко прибегаем к ультразвуковому обследованию. Это одинаково удивляет врачей и беременных, потому что ультразвуковое обследование в большинстве отделений и больниц в последнее время стало делом обычным. Люди, кажется, приписывают этим обследованиям почти магическую силу, веря в то, что они разрешат все возможные проблемы. Конечно, ультразвуковое обследование может дать массу информации, удовлетворяющей любопытство врачей и родителей. В общем же оно редко что-либо добавляет к диагнозу опытного врача. Даже в тех случаях, когда мы получаем дополнительные сведения, которые нельзя было бы получить другими способами, это редко что-либо меняет в нашем поведении.

Например, представим себе, что на ранней стадии беременности ультразвук показывает низкое предлежание плаценты. Это открытие может вызвать огромное беспокойство у женщины; врач же ничем не может этому помочь до самых родов. Кроме того, нет смысла беспокоиться об этом, поскольку расположение плаценты становится важным только к концу беременности, когда в большинстве таких случаев плацента имеет тенденцию отодвигаться от шейки матки. Во время родов опытный врач легко определит при помощи ручного обследования, не закрывает ли плацента выход из матки. Если она целиком закрывает цервикальное отверстие, он может посоветовать кесарево сечение. Если отверстие закрыто только частично, роды могут продолжаться, а оперативное вмешательство может быть осуществлено в случае, если роженица теряет слишком много крови или плоду угрожает какая-нибудь опасность.

Возьмем другой часто встречающийся случай: ультразвук показывает близнецов на ранней стадии беременности. Независимо от результатов обследования только один из плодов продолжает развиваться. Вместо того чтобы полагаться на результаты такого обследования, все, что нужно, — терпеливо ждать, пока на седьмом или восьмом месяце беременности врач легко сможет определить близнецов путем наружного обследования.

Иногда ультразвук может показать пороки развития нервной трубки, такие, как анэнцефалия (отсутствие головного мозга) или spinabifida (расщепление позвоночника).

Для того, чтобы это открытие имело практическое значение, оно должно быть сделано на очень ранней стадии беременности, что позволило бы ее прервать. Однако ультразвуковое обследование никогда не дает стопроцентной гарантии верности диагноза, что делает аборт еще более проблематичным. В любом случае необходимо подчеркнуть, что дети с подобными пороками развития умирают по естественным причинам inutero или в первые дни после рождения. Другая распространенная причина использования ультразвука — необходимость подтвердить правильность даты зачатия и таким образом определить дату ожидаемых родов. Даже если у женщины до беременности был нерегулярный менструальный цикл, опытный врач почти всегда может установить дату зачатия, задавая определенные вопросы и осматривая женщину на ранних стадиях беременности.

Во многих случаях результаты ультразвукового обследования, какими бы интересными они ни были, бесполезны с точки зрения их практического значения. В Питивьере мы, как правило, делаем это дополнительное обследование, только когда его результат может оказать определенное влияние на решения врача или беременной женщины, и таких случаев обычно бывает очень мало.

Кроме того, что мы вообще придерживаемся принципа сведения вмешательства до минимума, у нас есть особые причины для ограниченного применения ультразвукового обследования. Важно помнить, что в настоящее время у нас нет возможности узнать, как ультразвуковое воздействие, даже очень краткосрочное, может повлиять на мать или плод. Хотя многие врачи и техники по ультразвуку считают, что процедура безвредна, сейчас ведутся широкомасштабные исследования влияния ультразвука на генетическую структуру, внутриутробное развитие ребенка, состояние сосудов и состав крови, иммунную систему и многое другое. Поскольку эти исследования только недавно начаты, слишком рано делать какие-либо выводы. Мы можем только с интересом ждать, что они покажут через сорок лет, когда одно или два поколения людей будет буквально укачано inutero в волнах ультразвука.

Еще одно обследование беременной, которое вызывает противоречивые мнения, — амниоцентоз. Оно состоит в определении при помощи ультразвука положения плода и введении иглы через брюшную стенку матери внутрь околоплодного пузыря для забора пробы амниотической жидкости. Жидкость содержит отработанные клетки плода, которые выращивают на культуре до тех пор, пока становится возможным определить их хромосомное строение. Амниоцентоз производится, как правило, при сроке беременности шестнадцать недель, результаты анализа обычно бывают готовы через три недели. Сейчас стало правилом подвергать этому обследованию всех женщин старше тридцати лет, поскольку риск рождения ребенка с синдромом Дауна сильно возрастает с увеличением возраста матери.

Мы в Питивьере придерживаемся мягкой линии в отношении амнио-центоза. В некоторых исключительных случаях, если в семье были генетические отклонения, это обследование может помочь женщине избавиться от страха родить больного ребенка и почувствовать себя менее напряженно. Но в большинстве случаев мы не настаиваем на том, чтобы женщины, независимо от их возраста, подвергались этому обследованию. Однако мы даем им всю имеющуюся информацию, с тем чтобы они могли сами просчитать возможную опасность и решить, как поступить. Женщина должна понимать, что амниоцентоз имеет смысл делать только в том случае, если при обнаружении отклонений в развитии плода она будет решать вопрос об аборте, а также то, что сама процедура влечет за собой опасность выкидыша с частотой от 0,5 до 2 процента. Определенные исследования показывают, что среди беременных, перенесших амниоцентоз во второй трети беременности, выше процент ортопедических отклонений, а новорожденные у этих матерей чаще имеют затруднения, связанные с дыханием. Мы учим женщин истолковывать данные статистики в положительном аспекте. Вместо того чтобы говорить, что сорокалетняя женщина подвергается риску в одном случае из 109 родить больного ребенка с синдромом Дауна, почему не посмотреть на проблему с другой стороны: такая женщина имеет около 99 процентов возможности родить здорового ребенка. Наша цель — проинформировать, но ни в коем случае не испугать. В результате многие женщины в Питивьере отказываются проходить амниоцентоз (Со времени публикации этой книги в США в 1984 году появился новый тест, выявляющий генетические отклонения при сроке беременности до 12 недель. Это хориональная биопсия. Степень риска выкидыша после этого теста еще не изучена).

Наконец, ни в малейшей степени не совпадает с распространенными доктринами последних нескольких лет то, как мы относимся к проблеме преждевременных родов. Воистину навязчивая идея по поводу недопустимости недоношенности привела к тому, что многие врачи защищают агрессивное превентивное отношение.

Во многих странах с целью предотвращения преждевременных родов предписывается постельный режим, однако нет ни одного исследования, которое доказывало бы, что постельный режим помогает в этом случае. Поэтому мы скептически относимся к эффективности подобного предписания. Наше негативное отношение к постельному режиму основано на опасении, что длительное отсутствие движения может вести к недостаточности сенсорной стимуляции плода в результате ограничения поступления информации к вестибулярному аппарату во внутреннем ухе, который обрабатывает информацию о положении тела и в результате обеспечивает его равновесие.

Кроме того, вестибулярный аппарат, возможно, отвечает за положение плода внутри матки, и недостаточность его функции может привести к ягодичному или плечевому предлежанию. С нашей точки зрения, традиционное предписание постельного режима может рассматриваться как еще один пример вмешательства акушерства в процесс родов: женщинам предписывается лежать не только во время родов, но и в течение всей беременности.

Мы также ставим под сомнение практику применения медикаментов, предотвращающих сокращения матки для предупреждения преждевременных родов.

Во-первых, эти лекарства, принимаемые женщинами в течение дней, недель и даже месяцев, оказывают побочное действие: они усиливают сердцебиение, вызывают головокружение и общее недомогание. Если к нам в отделение приходит женщина, обеспокоенная тем, что чувствует сокращения матки, первое, что мы делаем, — устанавливаем, не начинаются ли роды. После этого мы объясняем ей, что матка — это мышечный орган, а не инертная полость; сокращения тренируют и укрепляют ее мышцы; они также могут быть той стимуляцией, которая необходима для ребенка. Если женщина жалуется на болезненность маточных сокращений, мы рекомендуем теплую ванну, Которая может принести облегчение.

Во-вторых, эти медикаменты могут задерживать возникновение и полноценное развитие сенсорных функций плода. Нас очень беспокоит утверждение некоторых врачей, что они могут определить, принимала ли беременная женщина подобные медикаменты, проверив чувствительность кожи ребенка после рождения.

Наконец, мы обычно не накладываем швы на шейку матки. Эта процедура, производимая не раньше третьего месяца беременности, более распространена во Франции, чем в США и Англии, и предназначена для исправления такого состояния шейки матки, когда она открывается раньше времени. Диагноз «истмико-цервикальная недостаточность», однако, очень субъективен. Более того, преждевременныероды редко связаны с состоянием шейки матки. В больницах, где обычно практикуют наложение швов на шейку матки, частота преждевременных родов незначительно меньше, чем в тех, где этот метод используется редко. Я объясняю женщинам, что не шейка матки определяет, когда начнутся роды; это, скорее, делает сам ребенок.

В большинстве европейских стран уровень преждевременных родов в настоящее время составляет от шести до семи процентов, что свидетельствует о некотором его уменьшении по сравнению с предыдущими годами. Эта тенденция начиная с семидесятых годов непосредственно связывается с агрессивным медицинским подходом, которому свойственны более частые медицинские осмотры беременных, применение развитых технологий и новых лекарств. Но причины подобного уменьшения числа преждевременных родов могут быть и другие. В нашем отделении, где превалирует прямо противоположное отношение к этой проблеме, из 100 родов до 31 декабря 1973 года 4,9% были преждевременными, из 1000 родов до 31 декабря 1980 года — 2,5%(Для простоты мы называем недоношенными (или рожденными преждевременно) всех детей, чей вес при рождении не превышает 2,4 кг.). Такое уменьшение и без того низких показателей, продолжающееся и в последнее время, может быть объяснено тем, что за последние десять лет женщины, приходящие в Питивьер, стали более привилегированной в экономическом отношении группой; это значит, что они более здоровы физически и поэтому менее подвержены опасности родить преждевременно. Разница между статистическими данными нашего отделения и средними мировыми, однако, слишком велика, чтобы объяснять ее только этим фактором. Наверное, можно было бы установить альтернативную зависимость между низким уровнем преждевременных родов и нашим общим стилем отношения к беременной женщине. Иногда я задаю себе вопрос: а не больше ли пользы будет беременной от нашего совместного пения, чем от еще одного осмотра?

… продолжение в следующем посте