Большая статья про мутации системы гемостаза (взято с различных медицинских сайтов), часть 1

Что такое тромбофилия?

Эти и многие другие вопросы задают себе сегодня тысячи будущих мам. Боязнь тромбофилии распространяется со скоростью эпидемии как среди будущих рожениц, так и в профессиональной среде, и на наших глазах разворачивается беспощадная борьба с этим недугом. Но так ли он страшен? Получаем ли мы пользу от такого подхода, уверены ли мы в отсутствии вреда от предлагаемого лечения? Постараемся немного прояснить ситуацию.
Тромбофилия — склонность к тромбозам. То есть это состояние, когда у внешне здорового человека в неизмененных сосудах появляются тромбы тогда, когда они вовсе не должны там образовываться. Если тромбы не образуются — это не тромбофилия.
Что же такое тромбофилия? Это врожденная или приобретенная склонность к тромбозам. Врожденные тромбофилии обусловлены некоторыми вариантами генов, о которых мы скажем подробнее ниже. К приобретенным тромбофилическим состояниям, например, можно отнести антифосфолипидный синдром (АФС) и некоторые другие заболевания.

Еще раз подчеркнем, тромбофилия — не отклонения в анализах. Можно иметь какие-то изменения в анализах, но прожить всю жизнь, родить и воспитать детей, так и не столкнувшись с тромбозами. Срабатывают очень мощные дополнительные защитные механизмы. Поэтому само по себе изменение в анализах мы не можем назвать склонностью к тромбозам. Но некоторые из таких лабораторных отклонений позволяют нам предвидеть опасные ситуации и проводить профилактику.
С другой стороны, можно иметь идеальные анализы, но при этом иметь и настоящую тромбофилию! Не все тромбофилические состояния поддаются лабораторной идентификации, да и не очень это нужно. Если мы уже видим клинически настоящую тромбофилию, мы обязаны учитывать это состояние в различных жизненных ситуациях, вне зависимости от того, удалось ли нам присвоить этой тромбофилии какое-то официальное название, или нет.
Надо отметить, что случившийся в жизни тромбоз не обязательно связан с имеющейся «внутри нас» тромбофилией. Он может быть вызван внешними провоцирующими факторами, например: курение, прием гормональных контрацептивов, травма и многое другое. Поэтому, не каждый случай тромбоза требует поиска тромбофилии.

Как тромбофилия может отразиться на беременности и ребенке


На сегодняшний день признаются следующие негативные эффекты наследственной тромбофилии:

— венозные тромбоэмболические осложнения у матери;

— самопроизвольный аборт на сроке беременности более 10 недель;

В настоящее время нет данных, что врожденная тромбофилия влияет на возможность зачатия и вынашивание плода на ранних сроках беременности (до 10 недель).


Когда нужно обследоваться на тромбофилию?

Когда нам нужно «искать» тромбофилию? Тогда, когда у нас есть веские основания предполагать ее наличие и выявление тромбофилии может в будущем повлиять на медицинские назначения. Логично, не правда ли — если выявленное отклонение никак не изменяет лечение и профилактику, то какой смысл его искать?

Итак, искать тромбофилию нужно:

1. При наличии тромботических эпизодов в личном или семейном анамнезе. При этом, не все тромбозы являются показанием к такому обследованию, а только те, которых «не должно было бы быть». Например, тромбоз глубоких вен голени после перелома костей голени и иммобилизации имеет совершенно конкретную причину, тромбофилия здесь ни при чем и искать ее не нужно. А тромбофлебит поверхностных не варикозных (здоровых) вен, или неспровоцированный тромбоз глубоких вен в молодом возрасте – основание рассмотреть необходимость обследования.
К осложненному семейному анамнезу относятся венозные тромбоэмболические осложнения у родственников первой линии, произошедшие в возрасте до 50 лет.
Планирование беременности или приема гормональных контрацептивов само по себе не является основанием для скрининга тромбофилии.
2. Повторный выкидыш после 10 недель гестации, ассоциированный с доказанной плацентарной ишемией (например, очаги инфарктов в плаценте) или с тромбозами у беременной.


Более подробныепоказания к обследованию на тромбофилические состоянияв современных руководствах и рекомендациях выглядят следующим образом (при том, что общепризнанных стандартов до сих пор не существует):

1. Первый эпизод идиопатических (беспричинных) венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
2. ВТЭО у лиц, моложе 50 лет, даже при наличии преходящего фактора риска.
3. ВТЭО на фоне беременности, гормональной контрацепции или заместительной гормональной терапии.
4. ВТЭО в детском возрасте.
5. Повторные эпизоды ВТЭО.
6. Повторный поверхностный тромбофлебит в отсутствии варикозного расширения вен или злокачественного новообразования.
7. Венозные тромбозы нетипичной локализации (церебральный синус, печеночные селезеночные, почечные или брыжеечные вены)
8. Варфарин-индуцированные кожные некрозы или молниеносная пурпура новорожденных в отсутствии сепсиса.
9. Женщины детородного возраста с подтвержденной симптоматической тромбофилией у родственников первой линии.
10. Бессимптомные лица с подтвержденной семейной тромбофилией «высокого риска» (дефицит антитромбина, дефицит протеина С и т.п.)
11. Два последовательных/три непоследовательных аборта на любом сроке гестации; потеря плода на сроке беременности более 20 недель. Данная рекомендация отлична от показаний для исследования по наследственным тромбофилиям, так как включает и поиск приобретенных тромбофилических состояний (например, АФС).

12. Тяжелая преэклампсия.
13. Рецидив ВТЭО, наступивший несмотря на адекватно проводимую антикоагулянтную терапию.


Какие анализы нужны при исследовании на наследственную тромбофилию?

Основные наследственные тромбофилии это:
1. Мутация V фактора свертываемости крови (Лейден).
2. Мутация в гене протромбина (II фактор свертывания).
3. Дефицит протеина S.
4. Дефицит протеина С.
5. Дефицит антитромбина.


Надо отметить, что изменения некоторых параметров гемостаза не считаются наследственными, но должны определяться при обследовании на тромбофилию, например, уровень VIII фактора.

Необходимые анализы можно разделить на две части — генетические и функциональные (которые оценивают не гены, а конечный результат их работы — действие какого-то конкретного вещества, важного для свертываемости крови).


A.
Генетических маркеров, которые на сегодняшний день признаются важными в отношении венозных тромбозов,всего два: это полиморфизм в гене V фактора (Лейден) и полиморфизм в гене II фактора — протромбина.
Полиморфизм может быть гомозиготным (более «серьезным») и гетерозиготным (менее «серьезным») Мы неспроста не говорим — «мутация», потому что такой вариант строения гена — не болезнь, не случайная поломка, а естественный возможный вариант строения гена, регулярно встречающийся в населении, правда, несколько чаще связанный с венозными тромбозами, чем его основной вариант.

B. К функциональным тестам относятся:
1. Резистентность к активированному протеину С (АПС — резистентность). Этот анализ «перекрывает» генетический анализ по V фактору, так что может выполняться в первую очередь вместо него.
2. Уровень протеина С.
3. Уровень протеина S.
4. Уровень антитромбина III.
5. Уровень VIII фактора.

Вот, собственно, и все. Только эти анализы, на сегодняшний день, могут повлиять на тактику лечения или профилактики тромботических осложнений.

Необходимость некоторых анализов определяется индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. Например, роль полиморфизма МТГФР С677Т в возникновении венозных тромбозов весьма спорна, а так как препараты фолиевой кислоты в любом случае рекомендованы к приему во время беременности для профилактики пороков развития невральной трубки, выполнение этого анализа теряет смысл.

Аспирин и беременность, аспирин и тромбофилия, внутрисосудистая активация тромбоцитов.

Аспирин не является средством профилактики венозных тромбозов или невынашиваемости. В настоящее время аспирин безусловно доказал свою пользу при беременности в двух ситуациях: профилактика гестоза и профилактика тромбозов при АФС. С анализом ВАТ (внутрисосудистая активация тромбоцитов), который все чаще побуждает врачей к назначению аспирина, история совсем уж любопытная. Этот анализ плохо воспроизводим (т.е. крайне ненадежен), общепринятых «норм» этого анализа просто не существует в природе, а его влияние на течение беременности или ее исходы никому неизвестно. Нет таких исследований. Нигде в мире этот показатель не используется, причем, безо всякого вреда для беременных.

В каких же случаях при беременности действительно жизненно необходимо лечение, снижающее свертываемость крови?

Такие состояния есть и они достаточно серьезны:
• механические протезы клапанов сердца;
• венозный тромбоз или ТЭЛА во время беременности;
• венозный тромбоз или ТЭЛА в анамнезе с дополнительными факторами риска;
• подтвержденный АФС с потерей плода или тромбозом в анамнезе;
• мерцательная аритмия на фоне структурной патологии сердца;
• некоторые врожденные пороки сердца с высоким риском тромбообразования;

А какие наследственные тромбофилии требуют профилактики и как она должна проводиться?

Как уже говорилось, совсем небольшое количество выявляемых при лабораторных исследованиях полиморфизмов в генах системы гемостаза, ассоциированы с венозными тромбозами и имеют для нас практическое значение. Из генетических тестов наибольшее внимание на сегодняшний день уделяется полиморфизмам генов V фактора и протромбина. Следует отметить, что профилактике ВТЭО в послеродовом периоде (до 6 недель), придается даже большее значение, нежели профилактике этих осложнений в период беременности. При принятии решения о необходимости медикаментозной профилактики ВТЭО, она должна проводиться во время всей беременности и в послеродовом периоде.

На принятие решения о необходимости проведения антикоагуляции могут влиять дополнительные факторы риска ВТЭО: ожирение, возраст более 35 лет, курение, иммобилизация, недавно перенесенная хирургическая операция, повышенный индекс массы тела, большое число родов в анамнезе.

Всем беременным с эпизодами венозных тромбоэмболических осложнений в прошлом рекомендуется ношение компрессионного трикотажа.

Если у Вас не было тромбозов в прошлом, риск ВТЭО должен быть оценен индивидуально, терапия не назначается «автоматически». Рекомендуется фармакологическая профилактика ВТЭО при дефиците антитромбина, в остальных случаях как альтернатива рассматривается клиническое наблюдение.

Если были тромбозы и есть тромбофилия, рекомендуется фармакологическая профилактика ВТЭО или клиническое наблюдение. При этом, в случае наличия тромбофилии «высокого риска» (гомозиготные полиморфизмы в гене V фактора или гене протромбина, или их гетерозиготное сочетание), или при неоднократных эпизодах тромботических осложнений, предпочтение отдается именно фармакологической профилактике.

Если были тромбозы, но нет подтвержденной тромбофилии, так же может быть рекомендована фармакологическая профилактика ВТЭО или клиническое наблюдение.


У меня тромбофилия и был тромбоз глубоких вен/ТЭЛА. Могу ли я рожать?

Конечно, наличие тромбофилии, которая уже проявила себя тяжелыми тромботическими осложнениями – существенный фактор риска осложнений при беременности. Однако, решение о беременности и родах принимать Вам. Задача врача – информировать Вас о возможных рисках и помочь выбрать оптимальную схему профилактики осложнений с учетом Ваших предпочтений.

Выявление каких-либо отклонений в анализах, наличие установленного кава-фильтра или протеза клапана сердца сами по себе не являются показанием к отказу от планирования беременности или к прерыванию наступившей.



По результатм коагулограммы мне назначили курс лечения гепарином/аспирином/весселдуэф… Правильно ли это?

В нашей стране это общепринятая практика. Она основана на том, что ряд анализов выполняется не по показаниям, а результаты трактуются без учета физиологических сдвигов у беременных. При беременности многие параметры системы гемостаза значительно изменяются в сторону повышения свертываемости, что трактуется врачами как угроза тромбозов. Соответственно назначаются препараты «от тромбов».
Такой подход принципиально неверен по ряду причин:
1. Если имеется тромбофилия (склонность к тромбозу), то она имеется у женщины независимо от беременности и действует как фактор риска на протяжении всей беременности. Более того, относительный риск тромботических осложнений у матери даже выше в послеродовом периоде! Поэтому, если есть реальные основания для антикоагулянтной терапии, то она должна проводиться на протяжении практически всей беременности и до 6 недель после родоразрешения.
2. Гемостаз – очень динамичная система, показатели коагулограммы могут меняться на протяжении часов, не говоря о днях. Карауля риск тромбозов по коагулограмме было бы логично выполнять ее по нескольку раз в день, а не раз в триместр.
3. Нет доказательств, что определенные изменения в коагулограмме и уровне Д-димера, которыми у нас так любят пугать беременных, имеют связь с ее неблагоприятными исходами или венозными тромбоэмболическими осложнениями. Более того, нет внятных доказательств, что предлагаемое курсовое лечение этих анализов приносит хоть какую-то пользу беременной и ее плоду. И, наконец, в оценке результатов этих анализов нередко используются нормы для Небеременных, что недопустимо, а нормы для беременных в различных популяциях на сегодняшний день достоверно попросту неизвестны.

Нередко встречаются и другие несуразности, например контроль эффективности профилактики с помощью низкомолекулярных гепаринов по АПТВ (АЧТВ) или МНО, на которые эти препараты в профилактических дозах совершенно не влияют. Или использование препаратов, которые не имеют ни малейшего отношения к профилактике венозного тромбоэмболизма (Омега-3) или не рекомендованный к применению с этой целью (ВесселДуэФ) и многое другое.

У меня высокий Д-димер, это страшно?

Страшно или нет – решать, конечно, Вам, но повышение уровня Д-димера физиологично для беременности, оно должно происходить. И величина этого повышения не коррелирует с риском тромботических осложнений. То есть можно иметь к третьему триместру повышение уровня Д-димера на 2 порядка по сравнению с верхней границей референсных значений для небеременных, и нормально выносить ребенка и родить в положенный срок безо всяких осложнений. И, напротив, при тромботических осложнениях во время беременности уровень Д-димера может оставаться во вполне разумных пределах. Повышение уровня Д-димера само по себе не является основанием для назначения антикоагулянтной терапии.

Уровень Д-димера при нормально протекающей беременности может повышаться очень значительно. Типично десятикратное увеличение концентрации Д-димеров в поздние сроки беременности по сравнению с их концентрацией у небеременных женщин или на малых сроках гестации. В одном из исследований, при исходном уровне Д-димера до 433 мкг/л, к середине беременности он повышался до значений 3000 мкг/л, а на поздних сроках — до 5300 мкг/л. Достоверно популяционные нормы уровня Д-димера для беременных нигде и никем не установлены. Кроме того, уровень Д-димера не коррелирует с вероятностью каких-либо осложнений. Таким образом, определение Д-димера у беременных бессмысленно.

Врожденные и приобретенные тромбофилии.

SHAPE \* MERGEFORMAT <v:rect id=«AutoShape_x0020_1» o:spid="_x0000_s1026" alt=«https://s39.radikal.ru/i084/1009/02/264e3b322145.jpg» style=«width:23.75pt;height:23.75pt;visibility:visible;mso-wrap-style:square; mso-left-percent:-10001;mso-top-percent:-10001;mso-position-horizontal:absolute; mso-position-horizontal-relative:char;mso-position-vertical:absolute; mso-position-vertical-relative:line;mso-left-percent:-10001;mso-top-percent:-10001; v-text-anchor:top» o:gfxdata=«UEsDBBQABgAIAAAAIQC75UiUBQEAAB4CAAATAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbKSRvU7DMBSF dyTewfKKEqcMCKEmHfgZgaE8wMW+SSwc27JvS/v23KTJgkoXFsu+P+c7Ol5vDoMTe0zZBl/LVVlJ gV4HY31Xy4/tS3EvRSbwBlzwWMsjZrlprq/W22PELHjb51r2RPFBqax7HCCXIaLnThvSAMTP1KkI +gs6VLdVdad08ISeCho1ZLN+whZ2jsTzgcsnJwldluLxNDiyagkxOquB2Knae/OLUsyEkjenmdzb mG/YhlRnCWPnb8C898bRJGtQvEOiVxjYhtLOxs8AySiT4JuDystlVV4WPeM6tK3VaILeDZxIOSsu ti/jidNGNZ3/J08yC1dNv9v8AAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEArTA/8cEAAAAyAQAACwAAAF9y ZWxzLy5yZWxzhI/NCsIwEITvgu8Q9m7TehCRpr2I4FX0AdZk2wbbJGTj39ubi6AgeJtl2G9m6vYx jeJGka13CqqiBEFOe2Ndr+B03C3WIDihMzh6RwqexNA281l9oBFTfuLBBhaZ4ljBkFLYSMl6oAm5 8IFcdjofJ0z5jL0MqC/Yk1yW5UrGTwY0X0yxNwri3lQgjs+Qk/+zfddZTVuvrxO59CNCmoj3vCwj MfaUFOjRhrPHaN4Wv0VV5OYgm1p+LW1eAAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEAuMhSUAkDAAC0BgAA HwAAAGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9kcmF3aW5nMS54bWykVdty2yAQfe9M/4HhXdbF2LE0UTKJ L5nOpG0mbj4AS9iiQaACvrXTf++C5NhJ2j4kfrAXWM6ePbuLzy93tUAbpg1XMsdxL8KIyUKVXK5y /PBtFowwMpbKkgolWY73zODLi48fzmm20rSpeIEAQZqM5riytsnC0BQVq6npqYZJOFsqXVMLS70K S023gFyLMImiYVhTLvHFEWpCLUVrzd8AJVTxyMoxlRtqAFIU2elOx1EU70emmdzc6Gbe3GnHvPiy udOIlzkG5SStQSIcdgedGyzDF7dWR4DdUtfOXy2XaOdR9u7bY7CdRQVs9qN4mAwwKuCos9sY1de/ 3Cqq6X/vAZk2KBgnREzjaMjN68ziQ2ZXa6vmFW0Ygq2SmUIf9eynPU1L/khFT69DHo1IGEdRGkZJ mAwJ6y/6SRKTQe97s3oS6BDKNLdQPoOkGldUrtiVaVhhoR0h8GFLa7WtGC2N224lBe1bBC/vEQwK sth+ViXUggJj32Fvl/lJLpo12tgbpmrkjBxrIOnB6ebW2JbTwcVrqWZcCF8pIZ9tAGa7AxWGq+7M 1dq3/q80Sqej6YgEJBlOAxJNJsHVbEyC4Sw+G0z6k/F4Ev92cWOSVbwsmXRhDmMYk2NNukGseaGV UUvbK1QdQqPxgh1GEQYxjo6DaJTgpYNzlIxeLcZCow0VOZ75T6f8iVv4nIbvdcjlRUpxQqLrJA1m w9FZQGZkEKRn0SiI4vQ6HUYkJZPZ85RuuWTvTwltc5wOYHR8Ov/MLfKf17nRrOaWaSR4nePRkxPN XCNOZelLaykXrX0ihaN/lALKfSg0mKZ7Ouxu7kfO7q5VuXcMF/ALzasVNBc8J/Asg1Ep/ROjLTy2 OTY/1lQzjMQnCXOQxoSAm/ULMjhLYKFPTxanJ1QWAJVji1Frji2s4Mq60XxVQaTYyySVG/Ml7xq6 5eTYCWPndi+Yz9ozZ7K8o5reA2cBcwsTsQ7uHzodwQOSPSa3Nmze3MPItIPSZu/lAMcX77W/2v2/ uD+F0/XFHwAAAP//AwBQSwMEFAAGAAgAAAAhANSSZ874BgAAahwAABoAAABjbGlwYm9hcmQvdGhl bWUvdGhlbWUxLnhtbOxZT2/cRBS/I/EdRr632f/NRt1U2c1uA21KlN0W9Thrz9pDxh5rPJt0b1V6 RAIhCuJAJThxQECkVuLSfof0MwSKoEj9CryZsb2erEPSNoIKmkPWfv7N+//evLEvX7kTMrRLREJ5 1HGqFysOIpHLPRr5HefmaHBh2UGJxJGHGY9Ix5mRxLmy+u47l/GKy2g85lh4o4CEBAGjKFnBHSeQ Ml5ZWkpcIOPkIo9JBM8mXIRYwq3wlzyB90BAyJZqlUprKcQ0claBo1SM+gz+RTJRBJeJoWJDUIRD kH747dP9w4PDJ4ePDg+e3oXrJ/D7qV7r7VTVimSW9JhAu5h1HJDh8b0RuSMdxHAi4UHHqeg/Z2n1 8hJeSRcxecLawrqB/kvXpQu8nZqWKfxxLrQ6aLQvref8NYDJRVy/3+/1qzk/DcCuC5YbXYo8G4Pl ajfjWQCZy0XevUqz0rDxBf71BZ3b3W632U51MUw1yFw2FvDLlVZjrWbhNcjgmwv4Rnet12tZeA0y +NYCfnCp3WrYeA0KGI12FtAqoINByj2HTDjbKIUvA3y5ksLnKMiGPNuUiAmP5FlzL8QfcTGABWoh w5JGSM5iMsEu5GwPh2NBsRKIVwguPDEkN1kgKdkocQWNZcd5P8aRU4C8ePzDi8cP0dH+o6P9n4/u 3Tva/8kwslZt4Mgvrnr+3Wd/PriL/nj4zfP7X5TjkyL+1x8//uXJ5+VAKKe5ec++PPjt0cGzrz75 /fv7JfA1gcdF+IiGJEE3yB7a5iEYpr1ia07G4uVWjAJMiyvWIj/BEVZSSvj3ZWChb8wwS6Nj6dEl tgdvCWgnZcCr048shYeBmEpaIvlaEFrATc5Zl4tSL1xTsgpuHk0jv1y4mBZx2xjvlsnu4ciKb38a Q1/N0tIyvBcQS80thiOJfRIRidQzvkNIiXW3KbX8ukldwRM+keg2RV1MS10yomMrm+aLNmgIcZmV 2QzxtnyzeQt1OSuzep3s2kioCsxKlB8RZrnxKp5KHJaxHOGQFR1+HcugTMnhTLhFXD+REGmfMI76 HkmSsjUfCLC3EPRrGDpYadg32Sy0kULSnTKe1zHnReQ63+kFOIzLsEMaBUXse8kOpChGW1yWwTe5 XSHqHuKAoxPDfYsSK9ynd4Ob1LdUmieIejIVJbG8SriVv8MZm2CiWw00eatXhzT6u8bNKHRuI+H8 Gje0ymdfPyjR+01t2Wuwe5XVzMaxRn0S7nh77nHh0Te/O6/jabRFoCAWt6i3zfltc3b+8835pHo+ /5Y878LQoNUsYgZvPYaHZ57CJ5SxoZwxcj3Rg3gCe5E3AKLio0+jJD+lxQFcqsoGgRbOF1ivQYLL D6kMhgGOYYivOoqJn6Ss/QTFPIHDpCaX8lZ4OAhIcxRtqkOK6SQJlpvcM+S6ImdnkZyN1srXB+BM UF0xOKuw+qWUKdj2KsKqSqkzS6tq1XSTtKTlJisX60M8uDw3DYi5N2HIQTAagZdb8D5AiYbDD2bE U343McrCoqNwniFKAuyRNEbK7sUYVXWQslxZMETZYZJBHSxP8VpBWluxfQ1pZwlSUVzjBHFZ9F4n SlkGz6ME3I6XI4uKxckitNdx2s1a00EujjvOBM7NcBnGEPVEzZWY+fBGypXCpP2pxayrfB7NdmaY XQRVeDVi/L5gsNUHYpHIdZwEJjX0ozQFWKQkGf1rTXDreRlQ0o3OpkV9GZLhX9MC/GiHlkwmxJXF YBcoynfmNm2lfCqJGAbeHhqzqdjGEH6VqmCPRxN4/aE7grqBd3fK2/qR3ZzToiu+MdM4Q8csDnDa blWJZpVs4Loh5Trou4J6YFup7tq4lzdFl/w5mVJM4/+ZKWo/gbcRdU9FwIUXwwIjVSkdhwsZcOhC cUDdgYBBQvcOyBZ4/wuPIangLbb+FWRX/ZqaMzx0WcOhUm5THwkK+5EMBCFb0JZ09p3CrJruXYYl SxnpjCqom8RG7THZJWykemBL7e0OCiDVdTdJ24DGHc8/+z6toLGvhpxivVmdLN97TQ3805OPKWYw yu7DeqDJ/J+rmI8H813VrNfLs723aIh6MB+zGllVgLDCVtBOy/4VVXjJrdZ0rAWLa81MOYjiosVA zAeiGN4pIfUP9j8qXEZ0GqsNdcS3obci+LihmEHaQFZfMIMHUg3SEMcwOBmiSSbFyrg2HZ2U17LN +pwn3VzuMWcrzc4S75d0dj6c2eKsWjxPZ6cetnxtaCe6GiJ7vESBNMkONjowZV++NnGMxn6148DX Jgj0HbiC71UO0GqKVlM0uIKPUDAsmS9HHSe9yCjw3FByTD2j1DNMI6M0Mkozo8Bwln6jySgt6FTq swp85lM/Dsq+oMAEl35xyZqq9Xlw9S8AAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQCcZkZBuwAAACQBAAAq AAAAY2xpcGJvYXJkL2RyYXdpbmdzL19yZWxzL2RyYXdpbmcxLnhtbC5yZWxzhI/NCsIwEITvgu8Q 9m7SehCRJr2I0KvUBwjJNi02PyRR7Nsb6EVB8LIws+w3s037sjN5YkyTdxxqWgFBp7yenOFw6y+7 I5CUpdNy9g45LJigFdtNc8VZ5nKUxikkUigucRhzDifGkhrRykR9QFc2g49W5iKjYUGquzTI9lV1 YPGTAeKLSTrNIXa6BtIvoST/Z/thmBSevXpYdPlHBMulFxagjAYzB0pXZ501LV2BiYZ9/SbeAAAA //8DAFBLAQItABQABgAIAAAAIQC75UiUBQEAAB4CAAATAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABbQ29udGVu dF9UeXBlc10ueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAK0wP/HBAAAAMgEAAAsAAAAAAAAAAAAAAAAANgEA AF9yZWxzLy5yZWxzUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhALjIUlAJAwAAtAYAAB8AAAAAAAAAAAAAAAAAIAIA AGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9kcmF3aW5nMS54bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEA1JJnzvgGAABq HAAAGgAAAAAAAAAAAAAAAABmBQAAY2xpcGJvYXJkL3RoZW1lL3RoZW1lMS54bWxQSwECLQAUAAYA CAAAACEAnGZGQbsAAAAkAQAAKgAAAAAAAAAAAAAAAACWDAAAY2xpcGJvYXJkL2RyYXdpbmdzL19y ZWxzL2RyYXdpbmcxLnhtbC5yZWxzUEsFBgAAAAAFAAUAZwEAAJkNAAAAAA== » filled=«f» stroked=«f»> <o:lock v:ext=«edit» aspectratio=«t»> <w:wrap type=«none»> </w:wrap></o:lock></v:rect><v:shapetype id="_x0000_t75" coordsize=«21600,21600» o:spt=«75» o:preferrelative=«t» path=«m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe» filled=«f» stroked=«f»> <v:stroke joinstyle=«miter»> <v:formulas> <v:f eqn=«if lineDrawn pixelLineWidth 0»> <v:f eqn=«sum @0 1 0»> <v:f eqn=«sum 0 0 @1»> <v:f eqn=«prod @2 1 2»> <v:f eqn=«prod @3 21600 pixelWidth»> <v:f eqn=«prod @3 21600 pixelHeight»> <v:f eqn=«sum @0 0 1»> <v:f eqn=«prod @6 1 2»> <v:f eqn=«prod @7 21600 pixelWidth»> <v:f eqn=«sum @8 21600 0»> <v:f eqn=«prod @7 21600 pixelHeight»> <v:f eqn=«sum @10 21600 0»> </v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:f></v:formulas> <v:path o:extrusionok=«f» gradientshapeok=«t» o:connecttype=«rect»> <o:lock v:ext=«edit» aspectratio=«t»> </o:lock></v:path></v:stroke></v:shapetype><v:shape id="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" style=«width:23.75pt;height:23.75pt»> <v:imagedata croptop="-65520f" cropbottom=«65520f»> </v:imagedata></v:shape>

Приведенная таблица дает общее представление о характере тромбофилических состояний. При этом, следует учитывать и иные факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений, например, путешествие на дальние расстояния, ожирение, курение, наличие центрального венозного катетера и пр.
Примечание:Гипергомоцистеинемия может быть обусловлена генетическим дефектом, а может быть приобретенным состоянием. Наличие полиморфизмов MTHFR C677T, MTHFR A1298C или иных мутаций гена МТГФР ассоциировано со склонностью к тромбозам не непосредственно, а через гипергомоцистеинемию.


Перечень рекомендованных тестов при обследовании на тромбофилию.

Общий анализ крови с подсчетом числа клеток.
Полиморфизм гена V фактора (Лейден)
Полиморфизм 20210 в гене протромбина
Активность протеина С
Активность протеина S, уровень общего и свободного антигена к протеину S
Активность антитромбина III
Антикардиолипиновые антитела IgG и IgM
Антитела к бетта2-гликопротеину-1 IgG и IgM
Волчаночный антикоагулянт
Гомоцистеин
Активность фактора VIII
Протромбиновое время, АЧТВ (АПТВ) – тесты входят в стандартную коагулограмму.
Коагулограмма отражает так же аномалии в активности основных факторов свертываемости крови, за исключением VIII фактора, который требует прицельного определения.


Когда исследовать.

Прием варфарина и текущий тромботический процесс могут исказить результаты практически всех тестов на тромбофилию, кроме генетических. Обычно рекомендуется проведение тестов через 2 – 3 недели после завершения курса антикоагулянтной терапии. Кроме того, рекомендуется избегать проведения исследований во время беременности и приема оральных контрацептивов.

Лечение тромбофилии:

Не знаю, поможет ли это Вам, но иногда внутриутробная остановка развития плода (как и множество других проблем при беременности) связаны с наличием у пациентки склонности к тромбозу (тромбофилией). Существует большое количество обьяснений этого, да и не меньшее количество причин, на которые не всегда есть возможность обследоваться даже в Москве. Суть проблем заключается в микротромбировании плаценты, что ведет к нарушению кровоснабжения плода, поэтому назначение прямых антикоагулянтов на весь период беременности (лучше низкомолекулярный гепарин) позволяет увеличить сохранение беременности с прим. 19-20% до 70-75%. При наличии антифосфолипидных антител к НМГ добавляется аспирин в малых дозах, при наличии гомоцистеинемии — фолиевая кислота. Отрицательных эффектов низкомолекулярного гепарина на плод не описано. Следует помнить при длительной терапии гепаринами (в т.ч. фраксипарином) о влияниии на обмен кальция матери (может происходить вымывание кальция из кости), что требует назначения препаратов кальция и витамина Д3 в адекватной дозе для профилактики (кальций 1200-1500 мг/сут, витамин Д3 400-600 МЕ/сут).Во время беременности или гепарин или НМГ; варфарин и проч. кумадины запрещены. По антифосфолипидному синдрому (APLA), в отличие от др. видов тромбофилий, уже более единогласное мнение и заключается в следующем: антитела+невынашивание — аспирин+ПРОФИЛ.дозы (НМ) гепарина; антитела+тромбоз в анамнезе — аспирин+ПОЛН.дозы (НМ)гепарина (вместо кумадинов) на весь период беременности и замещение на пероральные АК в послерод. периоде. Если Вы опять надумаетесь планировать беременность с врачем, то могу Вам выслать англ. оригиналы статей по теме для более детального ознакомления. В тему: недавняя работа из Голландии — после тщательного отбора (11 из 69) уже опубликованных данных, сочла действительно опасными тромбофилиями только повышенный уровень гомоцистеина, устойчивость к актив. белку Ц (фактор V с мутацией Лейден), антитела к фосфолипидам и (может) мутация протромбинового гена; и только их рекомендует тестировать/выявлять при невынашивании. Как говорится, сколько докторов, столько мнений. Единственным коаг. исследованием, по которому можно контролировать назначение клексана — это определение «анти-фактор Ха» активности (недоступно в подавляющем большинстве отечественных лабораторий), но для большинства пациенток доза 40 мг в сутки является достаточной. В виду краткости Ваших вопросов и ответов (кому нужен мониторинг и зачем, а нужен ли вообще), поясню несколько моментов: для оценки клинической эффективности НМГ мониторинг не нужен, анти-Ха активность требуется определять только пациентам со сниженной функцией почек или очень пожилых, которые получают НМГ более 10 дней в ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ дозе во избежание передоза. Каким образом это осуществляется в лаборатории: кроме реагента для определения анти-Ха в нормальной лабе должны быть калибраторы и калибровочные кривые для КАЖДОГО НМГ: то есть терапевтический диапазон для клексана в анти-Ха единицах не одно и то же, что для тинзапарина или дальтепарина, для пациента: кровь должна быть взята в интервале 3-5 ч после п/к иньекции — и не раньше и не позже, а иначе плазма не годится для мониторинга. Все вышеуказанное делает практически нереальным полноценный лабораторный мониторинг вне стационара в условиях что России, что Москвы в частности… Все производители НМГ как правило указывают коррекцию дозы с учетом измененного почечного клиренса, поэтому гораздо проще и надежнее узнать клиренс креатинина и скорректировать дозу НМГ по этому показателю...
И 31 год это не критический возраст: похоже певица Мадонна страдала аналогичными проблемами (привычный выкидыш), но с появлением новых знаний к концу 90-х смогла родить и не одного в возрасте под 40.
Кое-что по теме:

фактор V Лейдена (FVL);
недостатки антитромбина, протеин C, или протеина S,
повышенные уровни фактора 8;
мутация протромбина


Hypertens Беременности 2001 года;20(1):35-44
Низкомолекулярного гепарина для профилактики послеродовых осложнений у женщин с thrombophilias.
Kupferminc МДж, Fait G, Многие, Лессинг JB, Яир D, Бар-Ам, Эльдор а.
Кафедра Акушерства и Гинекологии, Лис роддома, Тель-Авивский университет, Тель-Авив, Израиль. tmcobgyn@tasmc.health.gov.il
ЦЕЛЬ исследования: оценить преимущества в сочетании с низкой молекулярной массой (КМК) гепарин и аспирин для профилактики у женщин перевозчиков тромбофилии, которые ранее страдали от тяжелых акушерских осложнений. МЕТОДЫ: 33 изучал женщин было ранней беременности, осложненной тяжелая преэклампсия, отслойка плаценты, задержка внутриутробного развития, или внутриутробной гибели плода. Все они впоследствии были диагностированы как балансовая унаследовал thrombophilias. В их последующей беременности, профилактической терапии, состоящий из ЛМВ гепарина 40 мг/сут (Эноксапарин, Rhone-Poulenc-Rorer, Франция) и аспирин назначался. Пациенты, которые оказались гомозигот по метилентетрагидрофолатредуктазы редуктазы мутации также получил назначение фолиевой кислоты протяжении всей беременности. РЕЗУЛЬТАТЫ: низкомолекулярный гепарин был хорошо переносится, и ни одна из женщин, или новорожденных разработаны какие-либо геморрагическим осложнениям. Только три (9.1%) женщин развитых осложнений беременности. Средний гестационный возраст и средний вес при рождении и на поставки в ранее осложненной беременностью были 32.1 ± 5.0 недель и 1175 ± 590 г, соответственно, по сравнению с 37,6 ± 2.3 недель и 2719 ± 526 г., соответственно, в обработанной беременности (p < 0,001). ВЫВОДЫ: Это бесконтрольное суда показывает, что пациенты с акушерских осложнений и наследственная тромбофилия, могут получить пользу от лечения в сочетании с ЛМВ гепарин и аспирин в последующих беременностях. Однако, это должна быть проверена путем контролируемых испытаний, прежде чем рассматривать клинического применения.

[Abstr.2765, Кровь 2002] Эффективности и Безопасности Двух Доз Эноксапарин у Беременных Женщин с Тромбофилии и невынашиванием. LIVE-ENOX Исследования.
Беньямин Бреннер, для LIVE-ENOX Следователей. Тромбоза и Гемостаза Блок, Медицинский Центр " Рамбам", Хайфа, Израиль
Задачи: Тромбофилии у женщин связан с потери беременности. Эноксапарин может улучшить гестационный результат у женщин с тромбофилии и истории потери беременности. Однако оптимальная доза Эноксапарин в таких пациентов не установлена. Целью данного исследования: оценка эффективности и безопасности двух доз Эноксапарин у беременных женщин с тромбофилии и истории потери беременности.

При нормальной беременности гемостаза баланс изменяется в сторону гиперкоагуляции, снижая, таким образом, кровотечений в связи с поставкой товара. Наиболее важным исходным фактором для острых гемостаза при родах, однако, маточных сокращений мышц, которые прерывают поток крови. Глобальный тестов, таких как Sonoclot подпись, Thromboelastogram, и новый метод анализа общего плазменного гемостаза, все показать изменения представитель повышенной свертываемостью крови во время беременности. Увеличение эндогенных генерации тромбина, приобретенных активированного протеина C сопротивления немного снизился, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и увеличением протромбинового комплекса уровне (PT) измеряется как международное нормализованное отношение (МНО) менее чем 0,9 (примерно соответствует нашим значениям ПТИ 105-115%) были зарегистрированы в качестве хорошо. При нормально протекающей беременности, количество тромбоцитов в пределах нормы, за исключением во время третьего триместра беременности, когда доброкачественных гестационный тромбоцитопения, от 80 до 150 х 10 9/Л, могут быть соблюдены. Количество тромбоцитов в оборот, как правило, нормально. Активация тромбоцитов и выпуске бета-thromboglobulin и тромбоцитарного фактора 4 сообщаются. Кровотечение время является неизменным в течение нормальной беременности. Большинство факторов свертывания крови фибриногена в сыворотке крови повышается в период беременности. Коэффициент (F) XI-единственный фактор свертывания крови уменьшается. Свертывания крови ингибиторов, в основном, неизменными, а уровень протеина S заметно уменьшается и уровень тканевого фактора пути ингибитор увеличивается. Тромбомодулина повышения уровней во время беременности. Фибринолитической емкость уменьшается во время беременности, главным образом потому, заметно повышается уровень ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) — клетки эндотелия и ингибитора активатора плазминогена-2 (PAI-2) из плаценты. Тромбин-активированный ингибитор фибринолиза, как сообщается в силе. Общее кровоостанавливающее баланс был изучен анализ протромбинового фрагмент 1+2, тромбин-антитромбин комплекс, fibrinopeptide, растворимых фибрин, D-димера, и плазмина-antiplasmin комплекса. Есть активация свертывания крови и одновременным повышением фибринолиза без признаков полиорганной недостаточности при нормальном течении беременности. Эти изменения увеличили, как беременность прогрессирует.

Из Hellgren м. Гемостаза при нормальном течении беременности и послеродового периода. Семин Тромб Hemost. 2003 Годовых;29(2):125-30.

Существует эвиденс, что низкие значения (укороченное) АЧТВ, но не ПТИ или фибриноген, до беременности могут предсказывать последующее невынашивание.

Это сопровождалось отсутствием повышения фибриногена к 7-ой неделе (очевидно вследствие его частичного потребления — образования экстра-фибрина в плац.микроциркуляции).

Тромбоэластограмма также может помочь в выявлении нарушения гемостаза при правильной интерпретации. Ниже приведен рисунок и его параметры:
r, мин — время реакции (каскада свертывания крови)
k, мин — время образования сгустка (от первых нитей фибрина до его стабилизации)
MA, mm — максимальная амплитуда сгустка
Lys30, % — процент лизиса сгустка за 30 мин. ((МА минус амплитуда в этой точке)/МА)х 100%

При хр. невынашивании обычно снижается r, увеличивается MA, низкий % Lys30

Clin Appl ТромбHemost. 2005 янв.; 11(1):1-13. Невынашивание беременности синдром и бесплодие вследствие свертывания крови белка/тромбоцитов дефекты: пересмотр и обновление.
Bick RL, Hoppensteadt д.

Профессор клинической Медицины и Патологии, University of Texas Southwestern Medical Center, директор, Даллас Гемостаза и Тромбоза Сосудов Клинической Медицины Center, Даллас, Техас.


351 женщины были направлены тромбоза и гемостаза после оценки, страдающих невынашиванием беременности. Все пациенты были направлены высокого риска акушер или репродуктивной медицины, специалист после анатомические, гормональные или хромосомные дефекты были исключены. Эти пациенты были оценены в течение трехлетнего периода. Средний возраст пациентов по перенаправлению было 34 года, а среднее количество выкидышей 2,9 (2-9). Всем пациентам проводилась тщательная оценка для тромбофилии и, при показаниях, геморрагический расстройства.

Из 351 пациентов, 29 (8%) не имели дефект.

Из оставшихся 322 пациентов, 7 (2%), кровотечения в анамнезе: 3 с дисфункции тромбоцитов, с 1 Фактор XIII недостаток, 3 со фон Виллебранда и 3 с рандю-Вебера-Rendu заболеваний.

Оставшаяся часть (90%) пациентов имели тромбофилии следующим образом:
195 (60%) было антифосфолипидный синдром,
64 (20%) были Липкие Тромбоцитов Синдром,
38 (12%) имели мутации MTHFR, 23 (7.1%) имели PAI-1 полиморфизм,
12 (3.7%) имели Белка S недостаточности,
12 (3.7%) имели Фактор V Лейден,
3 (1%) имели дефицит антитромбина,
3 (1%) — Гепарин-Кофактора II недостаточности,
3 (1%) были ТПА недостаточности,
6 (2%), дефицит Протеина с.

Там были 364 дефекты, обнаруженные в 312 пациентов укрывательство тромбофилии; таким образом, несколько затаил 2 и несколько затаил 3 отдельные дефекты.

Все пациенты с тромбофилией относились с предубеждением ASA на 81 мг/день, сразу после зачатия добавлением гепарина или ЛМВ гепарина (Тинзапарина). Оба АСА и гепарин/ЛМВ гепарина были использованы в перспективе.

Первые 120 пациентов лечили с нефракционированный гепарин по 5000 ед каждые 24 часа, подкожно и последний 192 обошлись с Тинзапарина на 5000 ед/день подкожно.

Пациенты с MTHFR были обработаны с фолиевой кислоты 5 мг/день + пиридоксин в дозе 50 мг/сут. Все пациенты были тщательно проверены с клинический анализ крови и тромбоцитов, анти-Xa уровнях, частые анализы и физического экзамена.

Только 2 тромбофилии у пациентов случился очередной выкидыш; все остальные должны были нормального срока родов. Нет, связанных с беременностью, тромбозы, никаких осложнений при родах и нет эпизоды послеродовой тромбоза. Только кровотечение состоял из 1-4 см гематомы в месте инъекции. Нет эпизоды тромбоцитопения (HIT) отмечено не было. По нашему опыту,

тромбофилия является распространенной причиной повторного выкидыша и все у пациентов с анатомической, гормональные или хромосомных дефектов, должны быть оценены для тромбофилии или кровотечение.

Успех нормальный срок доставки в эти 312 пациентов составил 94%, используя ASA + гепарин или Тинзапарина. Кроме того, побочные эффекты терапии были минимальными.
классные.

В начале дезагреганты и антитромботической терапии у пациентов с историей невынашиванием беременности известной и неизвестной этиологии.

Tzafettas J, Петропулос P, Psarra, Delkos D, Папалукас C Яннулиса Ч, Kalogiros G, Gkoutzioulis Ф.

2-е отделение Акушерства и Гинекологии, Hippokrateio Больница, университет Аристотеля в Салониках, Греция.

Цели: оценка эффективности раннего тромбопрофилактики в течение всей беременности у женщин с предыдущей истории невынашиванием беременности в первом триместре беременности неизвестной этиологии. Методы: Низкие дозы аспирина и низкомолекулярного гепарина (LMWH) вводили со дня обнаружения сердца плода до 37-й недели, в двух группах пациентов известных (Группы A, n = 24) и неизвестной этиологии, невынашиванием беременности (Группа B, n = 27). Результаты: успех (жизнеспособной беременности >24 недели) был высокий и столь же эффективным в обеих Группах A и B (83,3% и 85.1%, соответственно). Осложнения записаны (преэклампсия, звур, отслойка плаценты, инъекции heamatomas и кожных реакций) были более распространены в Группе а, но не существенная разница. Нет ненормальное кровотечение наблюдалось во время вагинальных родов или кесарева сечения. Выводы: полученные нами результаты подтверждают предыдущие отчеты, что использование LMWH в комбинации с низкими дозами аспирина во время беременности является безопасным и эффективным. Было также показано, что терапия одинаково эффективна против невынашиванием беременности в обеих группах больных, известной и неизвестной этиологии.
варфарин — стандарт антикоагуляции при грудном кормлении во всем мире. Начальная послеродовая антикоагуляция — НМГ, переход на варфарин после достижения целевого уровня МНО. Эпидуральная анестезия при проведении терапии НМГ не противопоказана. Однако, должны быть выдержаны определенные временные интервалы между последней инъекцией препарата и пункцией эпидурального пространства. Согласно рекомендациям этот промежуток составляет не менее 10-12 часов от последнего введения НМГ. У пациентов, получающих НМГ в более высоких (терапевтических, а не профилактических) дозах, интервал увеличивается до 24 часов.


Важные в развитии генетической тромбофилии полиморфизмы:

1.F2: 20210G>A

F2 или протромбин в системе свертываемости крови входит в перечень одного из главных ее компонентов. Ведь именно в процессе расщепления протромбина, из него образуется тромбин, который необходим для формирования кровяного сгустка. При увеличении экспрессии гена, что является мутантным, количество протромбина может быть в несколько раз выше нормы. Такую мутацию человек наследует за аутосомно-доминантным типом. Но это указывает на то, что тромбофилией страдает даже гетерозиготный носитель измененного гена (G>A). Носители А варианта полиморфизма обладают большим риском летального случая в периоде после операции, а также во время лечения новообразований и других болезней, без учета генетической склонности человека к тромбозу. Гетерозиготными носителями, по данным статистики, являются около 3% людей европеоидной расы.

Клинически полиморфизмF2: 20210G>Aпроявляется необъяснимым бесплодием, гестозами во время беременности исостояниемпреэклампсии, преждевременной отслойкой плаценты, невынашиванием беременности, фетоплацентарной недостаточностью, задержкой внутриутробного развития плода или даже его гибелью; венозными и артериальными тромбозами и тромбоэмболией, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда.

2.F5: 1691G>A(Arg506Gln)

F5-генотвечает закодированиеаминокислотнойпоследовательностибелка –фактора Лейдена, что являетсякоагуляционным фактором V (проакцилерином). Функция этого фактора заключается в активации преобразования из протромбина тромбина. Так как при полиморфизме данного гена в 1691 позиции заменяется нуклеотидное основание гуанина на аденин, то по соотношению к аминокислотам – аргинин заменяется на глутамин в положении 506. Таким образом, активная форма фактора Лейдена, что расщепляет регулирующий фермент и вызывает гиперкоагуляцию крови, то есть ее повышенную свертываемость, — становиться более устойчивой.

Клинически полиморфизмF5: 1691G>A(Arg506Gln) проявляется тромбоэмболиями, инфарктом миокарда, инсультами. Также представляет угрозу при беременности, усложняя ее течение, и может спровоцировать не только на ранних сроках выкидыш, но и повлиять на развитие плода, вызвав его отставание.

Распространенность мутации этого гена среди людей европейского типа составляет до 6%.


3.F7: 10976G>A(Arg353Gln)

При активации фактора VII, он взаимодействует с III фактором, активизируя IX и X факторы системы гемостаза, то есть коагуляционный фактор VII принимает непосредственное участие в образовании кровяного сгустка. При наличии варианта 353Gln (10976A) понижается экспрессия гена VII фактора, и это служит защитным моментом процесса развития инфаркта миокарда и тромбозов.

Распространенность такого варианта среди лиц европейской популяции составляет от 10 до 20 %.

4.F13:G>T(Val34Leu)

Фактор свертываемости крови 13 (F13) представляет собой энзим (фермент), что отвечает за последнюю стадию в процессе коагуляции крови. Этот фактор является плазменным гликопротеином, который циркулирует в крови. Кроме основной функции во время свертывания крови, данный фактор еще и стабилизирует клеточную поверхность мембран.

Распространенность в европейской популяции составляет около 20%.


5.FGB: -455G>A

Фибриноген в процессе повреждения кровеносных сосудов переходит в иную форму – фибрин, что является основным компонентом кровяного сгустка. Если присутствует мутация -455А фибриногена бета, который обозначается FGB, то повышается экспрессия гена. Вследствие этого в крови поднимается уровень фибриногена, а, соответственно, и увеличивается риск тромбообразования.

Распространенность мутации данного гена среди европейской популяции составляет от 5 до 10%.

Клинически полиморфизмFGB: -455G>Aпроявляется инсультами, тромбоэмболиями, тромбозами глубоких вен на нижних конечностях, невынашиванием беременности, привычными абортами, плацентарной недостаточностью.


6. ITGA2: 807 C>T (Phe224 Phe)

ГенITGA2 отвечает за кодирование аминокислотной последовательности специализированных тромбоцитарных рецепторов (интегринов), за участия которых тромбоцит взаимодействует с белками тканей во время повреждения сосудистой стенки. Благодаря своим рецепторам, тромбоциты могут образовать в области повреждения монослой, что будет важным условием в активации следующих компонентов в цепной реакции свертывания крови, из-за которой организм предохраняется от кровопотерь.

При наличии мутации, изменяются свойства рецепторов тромбоцитов, увеличивается скорость их склеивания, что повышает риск возникновения тромбофилии.

Частота встречаемости данной мутации составляет от 5 до 7%.

7.ITGB3: 1565T>C(Leu33Pro)

ITGB3 – это тромбоцитарный рецептор фибриногена. Его также называют гликобелком-3а (GPIIIa), он участвует в процессах сигнализации и межклеточной адгезии. Именно этот белок обеспечивает взаимосвязь между тромбоцитом и фибриногеном, что содержится в плазме крови, вследствие чего происходит быстрая агрегация (склеивание) тромбоцитов, и закупорка поверхности поврежденного эпителия.

Мутация 33P ITGB3 вызывает повышенную склонность тромбоцитов к склеиванию, а это, в свою очередь, повышает риск возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Часто у людей, при таком полиморфизме, отмечается снижение эффективности действия аспирина, как тромболитического средства.

Важно также отметить, что данная мутация усугубляет влияние других полиморфизмов (к примеру, мутации Лейден).

Распространенность мутацииITGB3: 1565T>C(Leu33Pro) в европейской популяции – от 8 до 15%.


8.SERPINE1 (PAI-1): -675 5G>4G

SERPINE-1 или PAI-1 является ингибитором активатора плазминогена, и представляет собой один из главных компонентом противосвертывающей системы. Данный белок выступает регулятором тканевых активаторов плазминогена. При такой мутации снижается активность системы, что рассасывает тромбы и повышается риск их образования.

Распространенность полиморфизма среди людей европейской популяции составляет от 5 до 8%.

Метилентетрагидрофолат редуктаза, иначе называемая MTHFR, представляет собой фермент, который в организме человека кодируется геном MTHFR. Фермент ответственен за деметилирование гомоцистеина и за его последующее превращение в метионин. Стоит отметить, что генетический полиморфизм, связанный с этим геном сегодня недостаточно изучен. В началеXXIвека учёным было известно 24 полиморфизма. Из них наиболее изучены были только два однонуклеотидных полиморфизма (ОНП): 677 C>T (Ala222Val)и1298 A>C (Glu429Ala). Стоит отметить, что дефицитметилентетрагидрофолат редуктазы вызван лишь теми мутациями, которые возникают на ОНП C677T (Ala222Val).

Особое значение для диагностики представляют не отдельные мутации, а разные комбинации вариантов аллельных полиморфизмов генов в одном генотипе, ассоциированных сгипергомоцистеинемией.

Мутация 677T значительно повышает риск развития умеренной гипергомоцистеинемии, в особенности если это происходит на фоне понижения фолатного статуса. Такая генетическая предрасположенность в сочетании с погрешностью в питании неизбежно приведёт к увеличению рисков развития незаращения у плода нервной трубки. Стоит отметить, что современные учёные уже доказали связь этого дефекта развития плода с гомозиготностью женщины по аллелю 677Т. Однако дефект нервной трубки плода, который обусловлен низким фолатным статусом беременной, не всегда связан с аллелем 677Т. Этот факт указывает на то, что фолиевая кислота играет очень важную роль в процессе вынашивания полноценного плода, она должна поступать в организм женщины своевременно и в необходимых количествах.

Стоит отметить, что сочетание низкого фолатного статуса с аллелем 677Т сопряжено с большими рисками развития дефекта нервной трубки у плода, чем наличие каждого из этих факторов по отдельности.

Исследования показали, что у беременных с сосудистыми заболеваниями повышаются риски развития нефропатии, что хорошо согласуется с теорией о влиянии на организм женщины высоких концентраций гомоцистеина. Кроме того, есть совершенно достоверные источники, подтверждающие, что повышение гомоцистеина в крови имеет непосредственное отношение к развитию эндотелиальной дисфункции при беременности. Стоит отметить, что частота аллеля 677Т повышается не только при гестозе (позднем токсикозе), но и при других осложнениях беременности (задержке роста плода, отслойке плаценты, антенатальной смерти плода). Если же к этой проблеме прибавляются другие факторы риска, то в значительной мере повышается риск раннего выкидыша.

Генотип 677ТТ у женщины располагает к развитию состояния дефицита фолиевой кислоты в организме. У небеременных женщин этот фактор может проявляться только в эритроцитах, а фолатный уровень в плазме может быть не нарушен. Однако, на фоне беременности у гомозиготных женщин может отмечаться снижение концентрации фолатов в плазме крови.

Ещё один вариант полиморфизма гена MTHFR – это замена нуклеотида А (аденина) на С (цитозин) в позиции 1298. При этом у людей гомозиготных по мутации А1298С происходит снижение активности фермента MTHFR примерно до 60% от нормы. Предполагается, что связано оно с его ингибитором S-аденозилметионином. Если сравнивать с полиморфизмом С677Т, гомозиготность и гетерозиготность по мутации А1298С не отмечает снижения уровня фолата в плазме и повышения концентрации общего гомоцистеина. Однако комбинация гетерозиготности 1298С и 677Т приводит не только к снижению активности фермента, но и к повышению концентрации гомоцистеина в плазме, а также к снижению уровня фолата, равно как и при гомозиготности 677Т. В литературе встречаются описания, что генотип MTHFR 677Т/Т при низком уровне фолатов может стать фактором риска развития состояний, которые связаны со снижением метилирования ДНК. Это может привести к неопластическому перерождению клеток. В свою очередь генотип MTHFR 1298С/С обладает подобными качествами даже при нормальном уровне фолатов.

Мутации в 1298 и 677 происходят в разных местах гена MTHFR. Имеются данные, что белок метилентетрагидрофолат редуктазы у лиц с генотипом 1298АС и 677СТ менее активен, чем у пациентов с нормальным MTHFR геном .

Теперь мы немного поговорим о полиморфизме 2756 A>G (Asp919Gly), который хоть и несколько реже, но всё-таки встречается у беременных женщин. За метилирование гомоцистеина отвечает фермент, который представляет собой витамин В12-зависимую метионин-синтеназу. При этом носители аллеляGболее подвержены выраженному снижению гомоцистеина в плазме, если в ней повышается уровень фолатов. При этом аллель 2756G не является независимым фактором риска сердечнососудистых заболеваний, а напрямую ассоциируется с гипергомоцистеинемией. При наличии этой мутации у беременной женщины не исключаются различные патологии беременности, такие как синдром Дауна и незаращение костномозгового канала у плода. Если же к этому полиморфизму прибавляется дефицит витамина В12, то в значительной степени возрастает риск фетоплацентарной недостаточности, а также возрастают и риски патологии развития плода.

Полиморфизм 2756 A>G (Asp919Gly) – это не приговор! Своевременное определение уровня гомоцистеина в крови, сотрудничество с генетиком и богатая фолатами диета позволит свести все риски к минимуму и даст шанс на рождение здорового и крепкого малыша.

Как мы уже выяснили, за обратное превращение гомоцистеина в метионин отвечает метионин-синтеназа. Кофактором в этой реакции становится коболамин (витамин В12). Чтобы поддерживать постоянную активность метионин-синтеназы требуется восстановительное метилирование и выполняется оно с помощью метионин-синтеназа-редуктазы.К чему же приводит полиморфизм 66 A>G (Ile22Met)? В результате замены A>G снижается функциональная активность фермента, что является фактором риска для возникновения гипергомоцистеинемии. Этот фактор у беременных напрямую связан с дефицитом коболамина в плазме и может вызывать дефекты нервной трубки у плода.

Специалисты не рекомендуют принимать при беременности ингибиторы дигидрофолатредуктазы, которые блокируют фолиевую кислоту и препятствуют её преобразованию в активную форму (сульфасалазин, триметоприм, метотрексат или фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота).

Беременность не всегда протекает легко. Иногда у некоторых женщин происходят выкидыши на разных сроках. Их причину простому гинекологу установить не удается. После тщательных обследований оказывается, что детородные органы и придатки в полном порядке, гормоны и снимки турецкого седла также не вызывают нареканий. Овуляции происходят, менструации регулярны… Очень часто в таких случаях ставится диагноз «невынашивание беременности неясного генеза». И будет нелишним, если женщина обратится за консультацией к генетику, чтобы определить наличие полиморфизма генов тромбофилии, или исключить их присутствие.


Тромбофилия не представляет серьезной угрозы в обычной жизни женщины. Но все меняется, когда в ее матке появляется ребенок. Организм воспринимает плод как инородное тело, и ген тромбофилии ведет себя таким образом, чтобы избавиться от него. Он блокирует кровеносные сосуды, которые питают плаценту. В результате образуются тромбы, и ребенок погибает, либо рождается преждевременно.


Подобная ситуация может случиться на всех сроках беременности, но чаще всего в середине I и в начале III триместра. Поскольку в I триместре плацента еще не образовалась, то тромбы возникают в сосудах, которые питают непосредственно плодное яйцо, прикрепленное к стенке матки. В результате эмбрион погибает, происходит выкидыш. Поэтому если в анамнезе женщины есть хотя бы одна замершая беременность (именно подтвержденная по УЗИ), то необходимо сдать анализ на полиморфизм генов тромбофилии.


Есть ли шансы выносить ребенка у женщины, которая имеет ген тромбофилии? Ответ однозначен: есть. Но такую беременность нельзя будет назвать легкой. Женщина может быть подвержена постоянному риску отслойки плаценты, кровотечениям неясного генеза, ФПН (фетоплацентарной недостаточности) или риску ее развития. С помощью ультразвукового исследования врачи диагностируют наличие расширенных ворсинок хориона.

Чем обусловлено успешное вынашивание ребенка при наличии гена тромбофилии?

— постоянное наблюдение у врача акушера-гинеколога.

— консультация генетика.

— прием препаратов, которые разжижают кровь и улучшают кровообращение.

— обязательный прием фолиевой кислоты на протяжении всей беременности.

— УЗИ как минимум один раз в 3 недели.

— Доплер кровотоков плаценты и пуповины один раз в 3 – 4 недели, начиная с середины II триместра.

— Частое пребывание на свежем воздухе, медленная ходьба. На первый взгляд это условие покажется банальным, но от него напрямую зависит состояние плода. Ген тромбофилии всегда обусловливает внутриутробную гипоксию различной степени тяжести, даже несмотря на прием препаратов, которые улучшают кровоток. Ходьба на свежем воздухе восполняет некоторый недостаток кислорода у ребенка и матери.


При соблюдении этих рекомендаций у беременной женщины, имеющей ген тромбофилии, есть шансы выносить ребенка до сроков, при которых роды будут безопасными. Как правило, в удачных случаях они происходят между 35 и 37 неделей.


Tornetta
Tornetta
Москва
18548454

Комментарии

Пожалуйста, будьте вежливы и доброжелательны к другим мамам и соблюдайте
правила сообщества
Пожаловаться
Мария
Мария
Улан-Удэ

Читала, читала и ничего не поняла! У меня вот как раз пришли результаты, а я разобраться не могу никак!


Пожаловаться
Мария
Мария
Артем

спорная статья в целом… вот буквально до не прочиталане меньшую по объему статью о пользе Омега3 в таких случаях, и тут на тебе, она бесполезна.

Пожаловаться
МаринкаЯ84
МаринкаЯ84
Олеся
8 лет
Вероника
5 лет
Ростов-на-Дону

Что же делать, если АФС установлен не был, а на фоне высокого Д-димера был назначен ТромбоАсс, а потом Фраксипарин. И в итоге — тромбоцитопения. Бросать лечение?




Пожаловаться
Юля
Юля
Москва

обалденная статья!!! спасибо огромное!

Пожаловаться
Маринка
Маринка
Майя
8 лет
Виктор
8 лет
Краснодар

Спасибо большое за подробную информацию!