Преждевременное созревание плаценты (ПСП) – это преждевременное появление эхографических признаков ІІ степени зрелости ранее 32 недель и ІІІ степени зрелости плаценты ранее 37 недель беременности. В случаях ПСП также часто визуализируются множественные мелкие эхопозитивные и эхонегативные структуры, которые идентифицируются как петрификаты, кисты и инфаркты плаценты. ПСП наблюдается при клинически диагностированных осложнениях течения беременности, экстрагенитальной патологии, внутриутробных инфекциях, урогинекологической патологии, синдроме задержки внутриутробного развития плода или реже могут быть эхографической находкой при рутинном очередном УЗ-исследовании беременной [1, 2, 3, 4, 5, 6]. С ПСП ассоциируются многочисленные случаи перинатальной смертности. Вместе с тем, также существуют сообщения о благополучном завершении беременности. Поэтому определение групп риска и рациональная акушерская тактика являются основным методом предупреждения репродуктивных потерь.
В акушерской практике степень зрелости плаценты определяется по P.Granum и соав. (1979, 1982). Было предложено 4 степени эхографического состояния плаценты. Степень 0 (13-19 недель гестации) характеризуется гомогенной эхонегативной паренхимой плаценты и хорошо визуализированной ровной непрерывной линией амниохориальной пластинки. Базальный слой сливается с тканью плаценты. При І степени (20-31 недель) в плаценте появляются эхопозитивные „знаки" в виде линий и запятых, хориальная пластина приобретает несколько ундулирующий вид. Базальная пластина не определяется. ІІ степень зрелости плаценты (32-37 недель) характеризуется повышенной акустической плотностью плаценты с точечным распределением в ткани, углублениями хориальной пластины, которые не достигают базального слоя, базальной пластиной в виде линий вдоль стенки матки. При ІІІ степени зрелости (38-41 недель) паренхима плаценты разделена на округлые плотные дольки с разрежением в центре, в хориальной пластине определяются вдавления. Базальная пластина представлена пунктирной белой линией. Одним из актуальных вопросов проблемы ПСП является определение эхографически-морфологических соотношений структурных изменений в плаценте в динамике гестационного процесса и при ПСП. Эхографически-морфологические сопоставления при физиологической беременности подтвердили полное соответствие эхокартины развивающейся плаценты этапам гистогенеза ворсин [7].
Онтогенез плаценты определен длительностью гестации. В процессе развития плаценты условно выделяют 2 стадии онтогенеза [7].
Первая стадия – роста плаценты – характеризуется прогрессивным увеличением массы органа и общей площади поверхности ворсинчатого дерева до 36 недель беременности. Механизмы роста плаценты не определены [8]. Регуляторами плацентарного роста являются цитокини, факторы роста, протоонкогены, простагландины и лейкотриены [8, 9, 10, 11, 12]. В І триместре беременности появляются ворсины мезенхимального типа. Между 7 и 8 неделей беременности мезенхимальные ворсины начинают трансформироваться в незрелые промежуточные ворсины. Развитие незрелых промежуточных ворсин заканчивается в конце ІІ триместра беременности. Они в последующем трансформируются в терминальные ворсины. Но некоторые незрелые промежуточные ворсины персистируют и формируют зоны роста в центрах долек плаценты [8]. Морфологически наблюдается постоянное увеличение общей площади ворсин с 2,42 м2 на 22-ой неделе беременности до 10,6 м2 на 36-ой неделе [7].
Морфологическим субстратом однородной эхонегативной плаценты 0 эхостепени являются незрелые промежуточные ворсины в широком межворсинчатом пространстве, то есть доминирующий компонент эхоструктуры плаценты представлен материнской кровью. Степень І эхографической зрелости плаценты представлена быстро растущими опорными ворсинами ІІ и ІІІ порядка и разветвлением промежуточных ворсин, где происходит коллагенизация стромы. Это создает акустическую неоднородность эхоструктуры плаценты в 25-28 недель. Для плацент І степени эхографической зрелости превалирование линейных структур высокой акустической плотности отображает интенсивное разветвление всех уровней ворсинчатого дерева, уменьшение межворсинчатого пространства в срединной зоне. Хорошая васкуляризация всех ворсин объясняет присутствие зоны повышенной звукопроводимости в срединной и суббазальной зонах плаценты. В плацентах ІІ степени эхозрелости неравномерность эхографического рисунка выявляется в результате разрежения ворсин в будущих центрах котиледонов, смещения их к краю, к септам и обычного их состояния в суббазальной зоне [7].
Вторая стадия онтогенеза плаценты – морфофункциональной зрелости плаценты – в 37-40 недель беременности характеризуется присутствием большого количества терминальных ворсин (до 45-50% всего количества ворсин), формированием терминальных специализированных ворсин, адаптированных для диффузии (приблизительно 20% всех ворсин), существованием гроздьеподобных скоплений ворсин, что проявляется повышением диффузионного свойства плаценты в виде увеличения количества специализированных терминальных ворсин, синцитиокапиллярных мембран и истончения ультраструктурных элементов плацентарного барьера [7, 8]. ІІІ степень эхографической зрелости плаценты отличается от предыдущей степени более резким эхографическим рисунком, цельной белой линией в зоне хориальной пластинки и углублениями-перегородками, что составляет сетчатую дольчатую эхоструктуру плаценты с высокой степенью поглощения ультразвука, множественными центрами и суббазальными полями сниженной акустической плотности.
Механизмы контроля созревания плаценты неизвестны. Механизмы контроля роста плаценты могут не отвечать механизмам регуляции ее созревания [8]. Развитие ворсин на поздних стадиях беременности происходит путем пролиферации эндотелиальных клеток и роста капилляров [13]. Васкулярные эндотелиальные факторы роста присутствуют в плацентарной ткани [14].
Раньше считалось, что увеличение размеров плаценты после 36 недель преимущественно происходит за счет увеличения размера клеток, нежели увеличения количества клеток [15]. Гистологические исследования несколько отрицают эти данные, так как незрелые промежуточные ворсины часто встречаются в центре долек плаценты и являются персистирующей зоной роста. Методами ауторадиографии и проточной цитометрии показано, что тотальное содержание плацентарной ДНК продолжает повышаться в линейной зависимости до и после 42 недель беременности [16]. Морфометрические исследования также показали персистирующий рост ворсин, экспансию поверхности ворсин и прогрессивное разветвление ворсинчатого дерева до и после срока доношенности [8].
Плацентарный рост замедляется, но не прекращается на протяжении последних недель беременности. Плацента также сохраняет полное пролиферативное свойство до срока доношенности как показатель возможности ее репарации и восстановления за счет пролиферации клеток цитотрофобласта в ворсинах, что установлено в случаях ишемического повреждения синцитиотрофобласта (при тяжелой преэклампсии) [17].
Некоторые исследования трактуют замедление скорости роста плаценты в последние недели беременности как свидетельство старения плаценты. Убедительных морфологических доказательств истинного старения плаценты нет [8]. При перенашивании беременности в плаценте не определяется каких-либо специфических особенностей: в препаратах превалирует патологическая незрелость ворсин, часто наблюдается вариант промежуточных дифференцированных ворсин со слабой васкуляризацией, больше регистрируется кальцификатов. Объем компенсаторных реакций оценивается в виде ангиоматоза терминальных ворсин. Угроза гибели плода при перенашивании беременности возникает не от превышения срока гестации, а из-за отсутствия или слабости компенсаторных механизмов, а также при слабости родовой деятельности в запоздалых родах [7]. Некоторые авторы считают, что убеждение в существовании старения плаценты базируется на невозможности оценить ее функциональные ресурсы как органа и существовании обобщающей и легкой для восприятия концепции „плацентарной недостаточности" как причины случаев перинатальной смертности [8].
Следовательно, ПСП диагностируется эхографически с 20 до 37 недели беременности как преждевременное появление признаков ІІ или ІІІ степени зрелости плаценты и петрификатов.
Можно классифицировать ПСП: 1) с раннем появлением во ІІ триместре, 2) с появлением в ІІІ триместре беременности. ПСП может сопровождаться синдромом задержки внутриутробного развития плода, маловодием, которое является плохим прогностическим признаком, и дистрессом плода. Клинический анализ случаев ПСП и обобщение научных данных позволяет определить группу риска беременных, у которых может развиваться преждевременное созревание плаценты [1, 2, 3, 4, 18, 19]:
· Преэклампсия
· Гипертензии беременной
· Сахарный диабет
· Серповидно-клеточная анемия
· Бронхиальная астма
· Эпилепсия
· Внутриутробная инфекция (вирусная (цитомегаловирусная и герпетическая инфекция), бактериальная (микоплазмоз, хламидиоз), протозойная (токсоплазмоз))
· Респираторные вирусные инфекции беременной
· Инфицированность ВИЧ
· Синдром задержки внутриутробного развития плода
· Наследственная патология плода, хромосомные аномалии плода
· Маловодие
· Курение
· Наркомания
· Многоплодная беременность
Преждевременное созревание плаценты приводит к [1, 2, 3, 19, 20]:
· Невынашиванию беременности
· Преждевременному излитию вод
· Гипотрофии плода
· Антенатальной гибели плода
· Преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Важным вопросом является определение соотношений морфологических изменений в плаценте при ПСП и при физиологической беременности.
Патогистологические исследования плацент при вышеуказанной патологии и при эхосонографических признаках преждевременного созревания ворсин показали, что выявленные изменения в плаценте не отвечают физиологическим изменениям роста и созревания. Наблюдаются тромбозы микроциркуляторного русла. Только в половине случаев наблюдается четкое увеличение типичных терминальных ворсин, но они не имеют нормального строения. Как правило, большинство ворсин имеет несколько узких капилляров в центре стромы; они не формируют истинных синцитиокапиллярных мембран, то есть не отвечают специализированному типу терминальных ворсин, которые формируются в течение последнего месяца беременности. В других случаях преждевременного созревания плаценты был диагностирован типичный вариант ее патологической незрелости – доминирование хаотичных, склерозированных ворсин. Склерозированные ворсины характерны для тяжелой преэклампсии, гипертензии беременных, хронической гипоксии, многоплодной беременности и антенатальной гибели плода невыясненной этиологии. Склеротические процессы в плаценте также являются следствием острого или хронического антенатального воспаления, как это наблюдается при указанном выше варианте патологической незрелости плаценты – хаотических склерозированных ворсинах. Множественные петрификаты в плаценте являются признаком патологического обызвествления – проявление минеральной дистрофии – и наблюдаются с 4 суток после тромбоза сосудов ворсин [7, 20, 21, 22, 23].
Можно сделать вывод, что преждевременное созревание плаценты является патологическим процессом, который вызван патологическими изменениями – тромбозом, воспалением, склерозом и дистрофией в плаценте. Это – эхосонографический признак патологической незрелости плаценты. ПСП – это эхографический признак плацентарной недостаточности.
Диагностическая ценность своевременного выявления раннего ПСП чрезвычайно велика. Эхопризнаки ПСП во ІІ триместре беременности являются визуализацией патологических изменений в плаценте. Это – маркеры раннего развития плацентарной недостаточности разной степени тяжести и компенсации. В таких случаях у врача есть несколько недель для предотвращения тяжелых акушерских осложнений, в том числе развития тяжелой степени задержки внутриутробного развития плода, и возможность своевременного досрочного родоразрешения беременной при угрозе гибели плода.
Ретроспективный анализ клинических случаев свидетельствует о том, что раннее появление ПСП и множественных петрификатов в 22-26 недель беременности всегда ассоциировано с задержкой внутриутробного развития плода ІІ-ІІІ степени и острым дистрессом плода в начале ІІІ триместра беременности. В таких клинических ситуациях без дополнительного обследования, клинического наблюдения и своевременного лечения беременных с плацентарной недостаточностью в 28 недель беременности масса плода определяется в 500-700 г и плохо поддается коррекции на фоне комплексной терапии плацентарной недостаточности в последующие 1-2 недели. Острый дистресс плода в большинстве случаев развивается в 30-33 недели беременности.
Рациональная акушерская тактика в случаях ПСП должна включать следующие меры:
· Соблюдение требований Приказов МЗ Украины относительно диспансеризации беременных (Приказы МЗ Украины № 503, 676, 782, 900, 906 и др.)
· Консультирование, комплексное обследование и лечение женщин вне беременности после неблагоприятного завершения предыдущей беременности и наличия ПСП
· Своевременное взятие на учет в женской консультации по вынашиванию данной беременности в І триместре
· Включение беременной в группу риска ПСП на основании вышеуказанной патологии
· Своевременная диагностика плацентарной недостаточности в І половине беременности (выявление изменений экстраэмбриональных структур, нарушений кровотока в спиральных, дугообразных артериях с 10-13 недель, отсутствия диастолического компонента в мозговых сосудах плода (внутренняя сонная артерия) после 14 недель и артериях пуповины после 20 недель, прогрессирующей тромбоцитопения, гиперкоагуляции в клеточном и плазменном уровнях гемостаза) [24]
· Своевременное обследование беременной в 14-18 недель на TORCH- и сексуально-трансмиссивные инфекции, использование метода „парных сывороток" при определении IgG
· Лечение беременной после 16 недель при выявлении патогенных возбудителей
· При наличии экстрагенитальной патологии активная диспансеризация беременной профильным специалистом
· В 22 недели беременности госпитализация беременной группы риска ПСП в специализированное отделение патологии беременности для обследования и необходимого лечения
· Использование в комплексной терапии беременной методов лечения плацентарной недостаточности
· Своевременное выявление отставания размеров матки от срока беременности в 23-27 недель, дополнительное УЗ-исследование, стационарное обследование и лечение беременной
· В группах риска ПСП проведение дополнительного УЗ-исследования в 26-28 недель
· Госпитализация и стационарное лечение беременной с ПСП в родильное отделение ІІІ уровня
· Бактериологическое и вирусологическое обследование беременной при выявлении ПСП
· Ежедневная актография (подсчет движений плода)
· Допплерометрический мониторинг кровотока в сосудах пуповины, головки плода, плаценты и матки в динамике лечения плацентарной недостаточности (1 раз в 7 дней и чаще при показаниях)
· УЗ-мониторинг роста плода в динамике лечения
· Ежедневный КТГ-мониторинг состояния плода
· Мониторинг уровня плацентарного лактогена и эстриола в крови беременной
· Правильный выбор срока родоразрешения беременной (при ПСП, которое диагностировано с 23-24 недель беременности, и последующим развитием СВЗРП ІІ-ІІІ степени оптимальным сроком родоразрешения по ургентным показаниям может быть 30-33 недели беременности)
· Срочное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны плода (угроза внутриутробной гибели плода – критические изменения кровотока в артериях пуповины, КТГ-признаки дистресса плода, ухудшение ощущения движений плода, отсутствие увеличения роста плода в динамике лечения, резкое уменьшение количества околоплодных вод в сочетании с другими показаниями)
· При появлении ПСП в 35-36 недель беременности – госпитализация, каждодневный КТГ-мониторинг состояния плода, допплерометрический мониторинг кровотока в сосудах пуповины, головки плода, плаценты и матки в динамике лечения плацентарной недостаточности, родоразрешение беременной с определением метода родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.
Методом родоразрешения при ПСП, ассоциированном с задержкой внутриутробного развития плода ІІ-ІІІ степени, в большинстве случаев является кесарево сечение. Тактика ведения и родоразрешения представлена в Приказе МЗ Украины № 762 „Затримка росту плода" и Приказе МЗ Украины № 900 „Дистрес плода при вагітності та під час пологів".
Представлен типичный клинический случай ПСП с благоприятным завершением для матери и плода. Беременная Р., 37-ми лет, поступила в отделение патологии беременности перинатального центра (ПЦ) 3.10.07 в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью 33 недели. Последняя менструация – 17.02.07. В анамнезе – 2 самопроизвольных аборта в 7-8 недель, из них 1 замершая беременность в сроке 6 недель. Вторичное бесплодие 14 лет. Во время данной беременности в 4-8 недель и в 20-24 недели в ПЦ проводилось комплексное лечение угрозы прерывания беременности. В 29-30 недель беременная перенесла ОРВИ с повышением температуры до 38ºС. Лечилась дома. Прибавка массы тела во время беременности составила 8 кг. В женской консультации на учете по поводу вынашивания беременности состояла с 8-9 недель. Объем обследований достаточный. Медико-генетическое консультирование проводилось в 12 и 16 недель беременности.
Результаты УЗИ в Медико-генетическом центре следующие. В 27 недель беременности 23.08.07: плод І; головное предлежание; сердцебиение ритмичное; 4-х камерный срез сердца; ход магистральных сосудов правильный; бипариетальный размер (БПР) 68 мм; мозжечок – норма; длина бедра (ДБ) – 49 мм; окружность живота (ОЖ) – 221 мм; боковые желудочки – норма; шейная складка – норма; желудок, кишечник, мочевой пузырь, структура лица – без патологии. Плацента по задней и левой боковой стенке, І-й степени зрелости, количество вод – норма, сосуды пуповины – 3, масса плода 1006 г. Диагноз: Беременность 26-27 недель. Преждевременное созревание плаценты.
20.09.07 в 31 неделю беременности высота дна матки (ВДМ) – 25 см. УЗИ: плод І, продольное положение, головное предлежание, БПР-74 мм, ДБ-54 мм, что соответствует сроку 29 недель, количество вод нормальное, ІІ степень зрелости плаценты. По передней стенке матки – интрамуральный фиброматозный узел 13х8 мм. Диагноз: Беременность 31 неделя. Симметричная задержка внутриутробного развития плода (СЗВРП) І ст. ПСП. Миома матки.
Беременная была направлена в акушерский стационар.
3.10.0 при поступлении в ПЦ: ВДМ 25 см, окружность живота 84 см. Артериальное давление (АД) – 120/80 мм рт. ст., пульс 80 в минуту, частота дыхания 18 в минуту. Матка в нормальном тонусе. Ягодицы плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 в минуту. Кардиотокограмма (КТГ) – 7 баллов. Биофизический профиль плода (БПП)- 7 баллов. Данные внутреннего акушерского исследования соответствовали сроку беременности. Лабораторное обследование беременной определило протеинурию 0,198 г/л. В общем анализе крови: гемоглобин – 109,2 г/л, эритроциты – 3,2 Т/л, лейкоциты – 8,3 Г/л, тромбоциты – 192 тыс., СОЭ 47 мм/час. В общем анализе мочи: удельный вес – 1016, лейкоциты – 5-6 в поле зрения, эпителий – 10-12 в поле зрения, сахар (-). В анализе мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 1750, эритроциты 1000. Биохимические показатели крови и коагулограммы пребывали в рамках нормальных значений. УЗИ от 4.10.07: плод І, ягодичное предлежание, БПР-75 мм (29 недель), ДБ – 54 мм (29 недель), ОЖ – 221 мм (27,3 недель), масса плода 1185+173 г, толщина плаценты 27 мм, степень зрелости плаценты ІІІ, количество вод незначительно уменьшено. Другие показатели УЗИ такие же, как предыдущие.
Беременная была осмотрена консилиумом врачей. Был поставлен диагноз: ІІІ беременность 33 недели. Ягодичное предлежание. Возрастная беременная. СЗВРП ІІ ст. Протеинурия беременных. Фибромиома матки. Консилиум принял решение проводить лечение плацентарной недостаточности, подготовку к досрочному родоразрешению в связи с отсутствием признаков роста плода – профилактику респираторного дистресса дексаметазоном по 6 мг в/м 2 раза в сутки 2 дня, проводить КТГ-мониторинг, контроль движений плода, динамический контроль показателей допплерометрии кровотока в сосудах плода, плаценты и матки. Беременной были назначены: флебодиа по 1 т. 2 раза в сутки, аспекард 1 т/сутки, канефрон Н по 2 т. 3 рази в сутки, прегнавит 1 капс. 3 раза в сутки. За период пребывания в стационаре АД было в рамках – 120/80-140/80 мм рт. ст., пульс – 76-80 в минуту, протеинурия – 0, 99 г/л-0,169 г/л.
8.10.07: ВДМ 25 см, ОЖ 84 см. КТГ – 6 баллов. Была проведена допплерометрия кровотока в сосудах плода – среднерезистентный, диастолический компонент выражен. БПП – 6 баллов.
9.10.07 беременная оценивала движения плода как удовлетворительные. АД 120/90 мм рт. ст., пульс 82 в минуту. Матка в нормальном тонусе. Ягодицы плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное – 130 в минуту. КТГ – 6 баллов. УЗИ: БПР-75 мм (30,2 недель), ДБ-55,3 мм (31 неделя), ОЖ – 152,9 мм (29 недель). Плацента размещена по левой задней боковой стенке, толщина 30 мм, степень зрелости – ІІІ, количество вод умеренно уменьшено. Допплерометрия кровотока в сосудах плода – реверсный кровоток в артериях пуповины. БПП – 4 балла.
В тот же день 9.10.07 было произведено кесарево сечение по жизненным показаниям со стороны плода. Родился живой недоношенный мальчик: масса – 1130 г, рост – 38 см, 5-6 баллов по Апгар. Ребенок наблюдался и лечился в отделении реанимации новорожденных ПЦ и на 2-м этапе выхаживания в отделении патологии новорожденных.
Результаты патогистологического исследования последа: плацента – встречаются аваскуляризированные ворсины, в других – компенсаторный ангиоматоз, множественные мелкие псевдоинфаркты. Острый диффузный интервелюзит. Пуповина и оболочки – без особенностей.
Послеоперационный период у родильницы протекал без осложнений. Женщина была выписана на 7-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии для пребывания вместе с ребенком.
Лечение беременных с ПСП проводится на основании результатов комплексного обследования. При выявлении вирусного, бактериального или протозойного инфицирования беременной этиотропное лечение имеет высокую эффективность в 20-27 недель беременности.
Для каждого типа внутриутробной инфекции существуют стандартизированные методы лечения и рекомендации относительно выбора препаратов для использования у беременных. Обязательно назначаются препараты для улучшения функций плаценты. Показано использование препаратов, которые содержат эссенциальные фосфолипиды [25, 26].
При генитальной герпетической инфекции хорошую клиническую эффективность имеет использование гевирана по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней [27]. Был получен патент на способ коррекции фетоплацентарной недостаточности у беременных с герпетической инфекцией. Он состоит в назначении вместе с антивирусными препаратами энгистола (1 таблетка 3 рази в сутки в течение 4-5 недель), коэнзима-композитума (1 ампула внутримышечно 2 раза в неделю в течение 8-10 недель) и использование гипербарической оксигенации [28]. Рекомендовано использование вальтрекса при клинически манифестных формах заболевания (500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) и энгистола (1 таблетка 3 раза в сутки в течение 1 месяца) [29].
При хламидийной инфекции у беременных рекомендовано использование вильпрафена (500 мг 2 раза в сутки 14 дней), или кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки), или эритромицина (250 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней) [24, 30, 31]. При микоплазменной инфекции у беременных лечение является аналогичным таковому при хламидиозе [32, 33]. Проведение антибактериальной терапии рекомендовано сочетать с назначением протефлазида в течение 4-х недель [31], а также рибоксина (0,2 3 раза в сутки), метионина (0,5 3 раза в сутки), гепарсила (1 капсула 3 раза в сутки в течение 15 дней) [26].
При урогенитальной инфекции к схеме этиотропной терапии плацентарной недостаточности (актовегин, инстенон, аспирин, эуфилин, витаминотерапия) рекомендовано добавлять эссенциале-форте (1 капсула 3 раза в сутки в течение 1 месяца) [34]. Современные препараты эссенциальных фосфолипидов также рекомендуются к использованию у этого контингента беременных [25, 35].
Лечение беременных с острым токсоплазмозом или с сероконверсией антител и нарастанием их титров проводится ровамицином (3 млн. 3 раза в сутки в течение 2-3 недель) вместе с ежедневным назначением поливитаминов и фолиевой кислоты (5 мг 2 раза в неделю) и последующим курсом лечения дарапримом (1 таблетка 2 раза в сутки) вместе с сульфадиазином (500 мг 4 раза в сутки 10 дней) и поливитаминотерапией (в течение беременности проводится 3 курса лечения с перерывом в 10-14 дней) [36].
Беременным с высоким риском внутриутробного инфицирования плода (хронический тонзиллит, пиелонефрит, неспецифические заболевания легких, частые ОРВИ) рекомендовано использование современного комбинированного препарата „Вампилокс" (1 капсула 3 раза в сутки в течение 7 суток) в сочетании с использованием энгистола (1 таблетка 3 раза в сутки в течение 2-х недель). В схеме лечения также назначается нифедипин (10 мг 2 раза в сутки 10 дней) и препарат „Плацента-композитум" [37].
При наличии экстрагенитальной патологии и ПСП комплексная терапия заключается в лечении заболевания и плацентарной недостаточности. Общепринятые методы лечения плацентарной недостаточности и сейчас широко используются [38, 39, 40]. К традиционным методам лечения относится использование вазоактивных дезагрегантных препаратов [38, 39]. Курантил назначается по 25 мг 3 раза в сутки в течение 2-4 недель [38, 41, 42], трентал – по 100 мг 3 раза в сутки 4 недели [24, 38], аспирин – по 75-100 мг в сутки [24, 34, 42]. Для лечения нарушений фетоплацентарного комплекса рекомендован инстенон и АТФ-лонг (2 мл инстенона на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки 5 дней с переходом на пероральный прием по 1 драже 3 раза в сутки 5-10 дней и АТФ-лонг – по 0,2 3 раза в сутки 15-20 дней) [43].
В лечении плацентарной недостаточности продолжают широко использоваться препараты аминокислот. Высокую эффективность в отношении нормализации состояния фетоплацентарного комплекса и гомеостаза беременной имеет назначение актовегина (5 мл в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-х дней с последующим использованием по 1 драже 3 раза в сутки в течение 14 дней) [45]. Также существует методика назначения актовегина по 1 драже 3 раза в сутки в течение 3-х недель [42]. Для лечения плацентарной недостаточности рекомендовано использование цитраргинина (1 ампула 10 мл пить 1 раз в сутки 10 дней 3-мя курсами с перерывом 10 дней) [46]. Оптимальную поддержку метаболической функции плаценты у беременных с гипертензивным синдромом осуществляет препарат „Кардонат" (1 капсула 3 раза в сутки в течение 2-4 недель) [47]. Широко используется метионин (250 мг 3 раза в сутки в течение 2-х недель, или в сочетании с использованием курантила – 25 мг 3 раза в сутки) [41].
У беременных с сахарным диабетом и первичной плацентарной недостаточностью рекомендовано проведение 2-х курсов лечения с использованием милдроната (0,5 – 2 раза в сутки) и кверцетина (1 г 3 раза в сутки в течение 2-х недель в 10-12 и 16-18 недель беременности) [48]. Милдронат был рекомендован для коррекции фетоплацентарной недостаточности также во ІІ половине беременности [49].
При ПСП и вредных привычках (курение), наркомании используются мероприятия, которые могут уменьшить токсические влияния на плод, и проводится лечение плацентарной недостаточности.
При выявлении хромосомной патологии до 22 недель решается вопрос о целесообразности вынашивания беременности.
Таким образом, ПСП является полиэтиологической и полипатогенетической патологией, в основе которой – тромбоз микроциркуляторного русла ворсин, воспаление, склероз ворсин и дистрофия в плаценте. ПСП – это эхографический признак плацентарной недостаточности. Диагноз ПСП требует своевременного комплексного обследования и лечения беременных в сроке выявления данной патологии, мониторинга состояния плода и рационального метода родоразрешения.
В акушерской практике степень зрелости плаценты определяется по P.Granum и соав. (1979, 1982). Было предложено 4 степени эхографического состояния плаценты. Степень 0 (13-19 недель гестации) характеризуется гомогенной эхонегативной паренхимой плаценты и хорошо визуализированной ровной непрерывной линией амниохориальной пластинки. Базальный слой сливается с тканью плаценты. При І степени (20-31 недель) в плаценте появляются эхопозитивные „знаки" в виде линий и запятых, хориальная пластина приобретает несколько ундулирующий вид. Базальная пластина не определяется. ІІ степень зрелости плаценты (32-37 недель) характеризуется повышенной акустической плотностью плаценты с точечным распределением в ткани, углублениями хориальной пластины, которые не достигают базального слоя, базальной пластиной в виде линий вдоль стенки матки. При ІІІ степени зрелости (38-41 недель) паренхима плаценты разделена на округлые плотные дольки с разрежением в центре, в хориальной пластине определяются вдавления. Базальная пластина представлена пунктирной белой линией. Одним из актуальных вопросов проблемы ПСП является определение эхографически-морфологических соотношений структурных изменений в плаценте в динамике гестационного процесса и при ПСП. Эхографически-морфологические сопоставления при физиологической беременности подтвердили полное соответствие эхокартины развивающейся плаценты этапам гистогенеза ворсин [7].
Онтогенез плаценты определен длительностью гестации. В процессе развития плаценты условно выделяют 2 стадии онтогенеза [7].
Первая стадия – роста плаценты – характеризуется прогрессивным увеличением массы органа и общей площади поверхности ворсинчатого дерева до 36 недель беременности. Механизмы роста плаценты не определены [8]. Регуляторами плацентарного роста являются цитокини, факторы роста, протоонкогены, простагландины и лейкотриены [8, 9, 10, 11, 12]. В І триместре беременности появляются ворсины мезенхимального типа. Между 7 и 8 неделей беременности мезенхимальные ворсины начинают трансформироваться в незрелые промежуточные ворсины. Развитие незрелых промежуточных ворсин заканчивается в конце ІІ триместра беременности. Они в последующем трансформируются в терминальные ворсины. Но некоторые незрелые промежуточные ворсины персистируют и формируют зоны роста в центрах долек плаценты [8]. Морфологически наблюдается постоянное увеличение общей площади ворсин с 2,42 м2 на 22-ой неделе беременности до 10,6 м2 на 36-ой неделе [7].
Морфологическим субстратом однородной эхонегативной плаценты 0 эхостепени являются незрелые промежуточные ворсины в широком межворсинчатом пространстве, то есть доминирующий компонент эхоструктуры плаценты представлен материнской кровью. Степень І эхографической зрелости плаценты представлена быстро растущими опорными ворсинами ІІ и ІІІ порядка и разветвлением промежуточных ворсин, где происходит коллагенизация стромы. Это создает акустическую неоднородность эхоструктуры плаценты в 25-28 недель. Для плацент І степени эхографической зрелости превалирование линейных структур высокой акустической плотности отображает интенсивное разветвление всех уровней ворсинчатого дерева, уменьшение межворсинчатого пространства в срединной зоне. Хорошая васкуляризация всех ворсин объясняет присутствие зоны повышенной звукопроводимости в срединной и суббазальной зонах плаценты. В плацентах ІІ степени эхозрелости неравномерность эхографического рисунка выявляется в результате разрежения ворсин в будущих центрах котиледонов, смещения их к краю, к септам и обычного их состояния в суббазальной зоне [7].
Вторая стадия онтогенеза плаценты – морфофункциональной зрелости плаценты – в 37-40 недель беременности характеризуется присутствием большого количества терминальных ворсин (до 45-50% всего количества ворсин), формированием терминальных специализированных ворсин, адаптированных для диффузии (приблизительно 20% всех ворсин), существованием гроздьеподобных скоплений ворсин, что проявляется повышением диффузионного свойства плаценты в виде увеличения количества специализированных терминальных ворсин, синцитиокапиллярных мембран и истончения ультраструктурных элементов плацентарного барьера [7, 8]. ІІІ степень эхографической зрелости плаценты отличается от предыдущей степени более резким эхографическим рисунком, цельной белой линией в зоне хориальной пластинки и углублениями-перегородками, что составляет сетчатую дольчатую эхоструктуру плаценты с высокой степенью поглощения ультразвука, множественными центрами и суббазальными полями сниженной акустической плотности.
Механизмы контроля созревания плаценты неизвестны. Механизмы контроля роста плаценты могут не отвечать механизмам регуляции ее созревания [8]. Развитие ворсин на поздних стадиях беременности происходит путем пролиферации эндотелиальных клеток и роста капилляров [13]. Васкулярные эндотелиальные факторы роста присутствуют в плацентарной ткани [14].
Раньше считалось, что увеличение размеров плаценты после 36 недель преимущественно происходит за счет увеличения размера клеток, нежели увеличения количества клеток [15]. Гистологические исследования несколько отрицают эти данные, так как незрелые промежуточные ворсины часто встречаются в центре долек плаценты и являются персистирующей зоной роста. Методами ауторадиографии и проточной цитометрии показано, что тотальное содержание плацентарной ДНК продолжает повышаться в линейной зависимости до и после 42 недель беременности [16]. Морфометрические исследования также показали персистирующий рост ворсин, экспансию поверхности ворсин и прогрессивное разветвление ворсинчатого дерева до и после срока доношенности [8].
Плацентарный рост замедляется, но не прекращается на протяжении последних недель беременности. Плацента также сохраняет полное пролиферативное свойство до срока доношенности как показатель возможности ее репарации и восстановления за счет пролиферации клеток цитотрофобласта в ворсинах, что установлено в случаях ишемического повреждения синцитиотрофобласта (при тяжелой преэклампсии) [17].
Некоторые исследования трактуют замедление скорости роста плаценты в последние недели беременности как свидетельство старения плаценты. Убедительных морфологических доказательств истинного старения плаценты нет [8]. При перенашивании беременности в плаценте не определяется каких-либо специфических особенностей: в препаратах превалирует патологическая незрелость ворсин, часто наблюдается вариант промежуточных дифференцированных ворсин со слабой васкуляризацией, больше регистрируется кальцификатов. Объем компенсаторных реакций оценивается в виде ангиоматоза терминальных ворсин. Угроза гибели плода при перенашивании беременности возникает не от превышения срока гестации, а из-за отсутствия или слабости компенсаторных механизмов, а также при слабости родовой деятельности в запоздалых родах [7]. Некоторые авторы считают, что убеждение в существовании старения плаценты базируется на невозможности оценить ее функциональные ресурсы как органа и существовании обобщающей и легкой для восприятия концепции „плацентарной недостаточности" как причины случаев перинатальной смертности [8].
Следовательно, ПСП диагностируется эхографически с 20 до 37 недели беременности как преждевременное появление признаков ІІ или ІІІ степени зрелости плаценты и петрификатов.
Можно классифицировать ПСП: 1) с раннем появлением во ІІ триместре, 2) с появлением в ІІІ триместре беременности. ПСП может сопровождаться синдромом задержки внутриутробного развития плода, маловодием, которое является плохим прогностическим признаком, и дистрессом плода. Клинический анализ случаев ПСП и обобщение научных данных позволяет определить группу риска беременных, у которых может развиваться преждевременное созревание плаценты [1, 2, 3, 4, 18, 19]:
· Преэклампсия
· Гипертензии беременной
· Сахарный диабет
· Серповидно-клеточная анемия
· Бронхиальная астма
· Эпилепсия
· Внутриутробная инфекция (вирусная (цитомегаловирусная и герпетическая инфекция), бактериальная (микоплазмоз, хламидиоз), протозойная (токсоплазмоз))
· Респираторные вирусные инфекции беременной
· Инфицированность ВИЧ
· Синдром задержки внутриутробного развития плода
· Наследственная патология плода, хромосомные аномалии плода
· Маловодие
· Курение
· Наркомания
· Многоплодная беременность
Преждевременное созревание плаценты приводит к [1, 2, 3, 19, 20]:
· Невынашиванию беременности
· Преждевременному излитию вод
· Гипотрофии плода
· Антенатальной гибели плода
· Преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Важным вопросом является определение соотношений морфологических изменений в плаценте при ПСП и при физиологической беременности.
Патогистологические исследования плацент при вышеуказанной патологии и при эхосонографических признаках преждевременного созревания ворсин показали, что выявленные изменения в плаценте не отвечают физиологическим изменениям роста и созревания. Наблюдаются тромбозы микроциркуляторного русла. Только в половине случаев наблюдается четкое увеличение типичных терминальных ворсин, но они не имеют нормального строения. Как правило, большинство ворсин имеет несколько узких капилляров в центре стромы; они не формируют истинных синцитиокапиллярных мембран, то есть не отвечают специализированному типу терминальных ворсин, которые формируются в течение последнего месяца беременности. В других случаях преждевременного созревания плаценты был диагностирован типичный вариант ее патологической незрелости – доминирование хаотичных, склерозированных ворсин. Склерозированные ворсины характерны для тяжелой преэклампсии, гипертензии беременных, хронической гипоксии, многоплодной беременности и антенатальной гибели плода невыясненной этиологии. Склеротические процессы в плаценте также являются следствием острого или хронического антенатального воспаления, как это наблюдается при указанном выше варианте патологической незрелости плаценты – хаотических склерозированных ворсинах. Множественные петрификаты в плаценте являются признаком патологического обызвествления – проявление минеральной дистрофии – и наблюдаются с 4 суток после тромбоза сосудов ворсин [7, 20, 21, 22, 23].
Можно сделать вывод, что преждевременное созревание плаценты является патологическим процессом, который вызван патологическими изменениями – тромбозом, воспалением, склерозом и дистрофией в плаценте. Это – эхосонографический признак патологической незрелости плаценты. ПСП – это эхографический признак плацентарной недостаточности.
Диагностическая ценность своевременного выявления раннего ПСП чрезвычайно велика. Эхопризнаки ПСП во ІІ триместре беременности являются визуализацией патологических изменений в плаценте. Это – маркеры раннего развития плацентарной недостаточности разной степени тяжести и компенсации. В таких случаях у врача есть несколько недель для предотвращения тяжелых акушерских осложнений, в том числе развития тяжелой степени задержки внутриутробного развития плода, и возможность своевременного досрочного родоразрешения беременной при угрозе гибели плода.
Ретроспективный анализ клинических случаев свидетельствует о том, что раннее появление ПСП и множественных петрификатов в 22-26 недель беременности всегда ассоциировано с задержкой внутриутробного развития плода ІІ-ІІІ степени и острым дистрессом плода в начале ІІІ триместра беременности. В таких клинических ситуациях без дополнительного обследования, клинического наблюдения и своевременного лечения беременных с плацентарной недостаточностью в 28 недель беременности масса плода определяется в 500-700 г и плохо поддается коррекции на фоне комплексной терапии плацентарной недостаточности в последующие 1-2 недели. Острый дистресс плода в большинстве случаев развивается в 30-33 недели беременности.
Рациональная акушерская тактика в случаях ПСП должна включать следующие меры:
· Соблюдение требований Приказов МЗ Украины относительно диспансеризации беременных (Приказы МЗ Украины № 503, 676, 782, 900, 906 и др.)
· Консультирование, комплексное обследование и лечение женщин вне беременности после неблагоприятного завершения предыдущей беременности и наличия ПСП
· Своевременное взятие на учет в женской консультации по вынашиванию данной беременности в І триместре
· Включение беременной в группу риска ПСП на основании вышеуказанной патологии
· Своевременная диагностика плацентарной недостаточности в І половине беременности (выявление изменений экстраэмбриональных структур, нарушений кровотока в спиральных, дугообразных артериях с 10-13 недель, отсутствия диастолического компонента в мозговых сосудах плода (внутренняя сонная артерия) после 14 недель и артериях пуповины после 20 недель, прогрессирующей тромбоцитопения, гиперкоагуляции в клеточном и плазменном уровнях гемостаза) [24]
· Своевременное обследование беременной в 14-18 недель на TORCH- и сексуально-трансмиссивные инфекции, использование метода „парных сывороток" при определении IgG
· Лечение беременной после 16 недель при выявлении патогенных возбудителей
· При наличии экстрагенитальной патологии активная диспансеризация беременной профильным специалистом
· В 22 недели беременности госпитализация беременной группы риска ПСП в специализированное отделение патологии беременности для обследования и необходимого лечения
· Использование в комплексной терапии беременной методов лечения плацентарной недостаточности
· Своевременное выявление отставания размеров матки от срока беременности в 23-27 недель, дополнительное УЗ-исследование, стационарное обследование и лечение беременной
· В группах риска ПСП проведение дополнительного УЗ-исследования в 26-28 недель
· Госпитализация и стационарное лечение беременной с ПСП в родильное отделение ІІІ уровня
· Бактериологическое и вирусологическое обследование беременной при выявлении ПСП
· Ежедневная актография (подсчет движений плода)
· Допплерометрический мониторинг кровотока в сосудах пуповины, головки плода, плаценты и матки в динамике лечения плацентарной недостаточности (1 раз в 7 дней и чаще при показаниях)
· УЗ-мониторинг роста плода в динамике лечения
· Ежедневный КТГ-мониторинг состояния плода
· Мониторинг уровня плацентарного лактогена и эстриола в крови беременной
· Правильный выбор срока родоразрешения беременной (при ПСП, которое диагностировано с 23-24 недель беременности, и последующим развитием СВЗРП ІІ-ІІІ степени оптимальным сроком родоразрешения по ургентным показаниям может быть 30-33 недели беременности)
· Срочное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны плода (угроза внутриутробной гибели плода – критические изменения кровотока в артериях пуповины, КТГ-признаки дистресса плода, ухудшение ощущения движений плода, отсутствие увеличения роста плода в динамике лечения, резкое уменьшение количества околоплодных вод в сочетании с другими показаниями)
· При появлении ПСП в 35-36 недель беременности – госпитализация, каждодневный КТГ-мониторинг состояния плода, допплерометрический мониторинг кровотока в сосудах пуповины, головки плода, плаценты и матки в динамике лечения плацентарной недостаточности, родоразрешение беременной с определением метода родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.
Методом родоразрешения при ПСП, ассоциированном с задержкой внутриутробного развития плода ІІ-ІІІ степени, в большинстве случаев является кесарево сечение. Тактика ведения и родоразрешения представлена в Приказе МЗ Украины № 762 „Затримка росту плода" и Приказе МЗ Украины № 900 „Дистрес плода при вагітності та під час пологів".
Представлен типичный клинический случай ПСП с благоприятным завершением для матери и плода. Беременная Р., 37-ми лет, поступила в отделение патологии беременности перинатального центра (ПЦ) 3.10.07 в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью 33 недели. Последняя менструация – 17.02.07. В анамнезе – 2 самопроизвольных аборта в 7-8 недель, из них 1 замершая беременность в сроке 6 недель. Вторичное бесплодие 14 лет. Во время данной беременности в 4-8 недель и в 20-24 недели в ПЦ проводилось комплексное лечение угрозы прерывания беременности. В 29-30 недель беременная перенесла ОРВИ с повышением температуры до 38ºС. Лечилась дома. Прибавка массы тела во время беременности составила 8 кг. В женской консультации на учете по поводу вынашивания беременности состояла с 8-9 недель. Объем обследований достаточный. Медико-генетическое консультирование проводилось в 12 и 16 недель беременности.
Результаты УЗИ в Медико-генетическом центре следующие. В 27 недель беременности 23.08.07: плод І; головное предлежание; сердцебиение ритмичное; 4-х камерный срез сердца; ход магистральных сосудов правильный; бипариетальный размер (БПР) 68 мм; мозжечок – норма; длина бедра (ДБ) – 49 мм; окружность живота (ОЖ) – 221 мм; боковые желудочки – норма; шейная складка – норма; желудок, кишечник, мочевой пузырь, структура лица – без патологии. Плацента по задней и левой боковой стенке, І-й степени зрелости, количество вод – норма, сосуды пуповины – 3, масса плода 1006 г. Диагноз: Беременность 26-27 недель. Преждевременное созревание плаценты.
20.09.07 в 31 неделю беременности высота дна матки (ВДМ) – 25 см. УЗИ: плод І, продольное положение, головное предлежание, БПР-74 мм, ДБ-54 мм, что соответствует сроку 29 недель, количество вод нормальное, ІІ степень зрелости плаценты. По передней стенке матки – интрамуральный фиброматозный узел 13х8 мм. Диагноз: Беременность 31 неделя. Симметричная задержка внутриутробного развития плода (СЗВРП) І ст. ПСП. Миома матки.
Беременная была направлена в акушерский стационар.
3.10.0 при поступлении в ПЦ: ВДМ 25 см, окружность живота 84 см. Артериальное давление (АД) – 120/80 мм рт. ст., пульс 80 в минуту, частота дыхания 18 в минуту. Матка в нормальном тонусе. Ягодицы плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 в минуту. Кардиотокограмма (КТГ) – 7 баллов. Биофизический профиль плода (БПП)- 7 баллов. Данные внутреннего акушерского исследования соответствовали сроку беременности. Лабораторное обследование беременной определило протеинурию 0,198 г/л. В общем анализе крови: гемоглобин – 109,2 г/л, эритроциты – 3,2 Т/л, лейкоциты – 8,3 Г/л, тромбоциты – 192 тыс., СОЭ 47 мм/час. В общем анализе мочи: удельный вес – 1016, лейкоциты – 5-6 в поле зрения, эпителий – 10-12 в поле зрения, сахар (-). В анализе мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 1750, эритроциты 1000. Биохимические показатели крови и коагулограммы пребывали в рамках нормальных значений. УЗИ от 4.10.07: плод І, ягодичное предлежание, БПР-75 мм (29 недель), ДБ – 54 мм (29 недель), ОЖ – 221 мм (27,3 недель), масса плода 1185+173 г, толщина плаценты 27 мм, степень зрелости плаценты ІІІ, количество вод незначительно уменьшено. Другие показатели УЗИ такие же, как предыдущие.
Беременная была осмотрена консилиумом врачей. Был поставлен диагноз: ІІІ беременность 33 недели. Ягодичное предлежание. Возрастная беременная. СЗВРП ІІ ст. Протеинурия беременных. Фибромиома матки. Консилиум принял решение проводить лечение плацентарной недостаточности, подготовку к досрочному родоразрешению в связи с отсутствием признаков роста плода – профилактику респираторного дистресса дексаметазоном по 6 мг в/м 2 раза в сутки 2 дня, проводить КТГ-мониторинг, контроль движений плода, динамический контроль показателей допплерометрии кровотока в сосудах плода, плаценты и матки. Беременной были назначены: флебодиа по 1 т. 2 раза в сутки, аспекард 1 т/сутки, канефрон Н по 2 т. 3 рази в сутки, прегнавит 1 капс. 3 раза в сутки. За период пребывания в стационаре АД было в рамках – 120/80-140/80 мм рт. ст., пульс – 76-80 в минуту, протеинурия – 0, 99 г/л-0,169 г/л.
8.10.07: ВДМ 25 см, ОЖ 84 см. КТГ – 6 баллов. Была проведена допплерометрия кровотока в сосудах плода – среднерезистентный, диастолический компонент выражен. БПП – 6 баллов.
9.10.07 беременная оценивала движения плода как удовлетворительные. АД 120/90 мм рт. ст., пульс 82 в минуту. Матка в нормальном тонусе. Ягодицы плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное – 130 в минуту. КТГ – 6 баллов. УЗИ: БПР-75 мм (30,2 недель), ДБ-55,3 мм (31 неделя), ОЖ – 152,9 мм (29 недель). Плацента размещена по левой задней боковой стенке, толщина 30 мм, степень зрелости – ІІІ, количество вод умеренно уменьшено. Допплерометрия кровотока в сосудах плода – реверсный кровоток в артериях пуповины. БПП – 4 балла.
В тот же день 9.10.07 было произведено кесарево сечение по жизненным показаниям со стороны плода. Родился живой недоношенный мальчик: масса – 1130 г, рост – 38 см, 5-6 баллов по Апгар. Ребенок наблюдался и лечился в отделении реанимации новорожденных ПЦ и на 2-м этапе выхаживания в отделении патологии новорожденных.
Результаты патогистологического исследования последа: плацента – встречаются аваскуляризированные ворсины, в других – компенсаторный ангиоматоз, множественные мелкие псевдоинфаркты. Острый диффузный интервелюзит. Пуповина и оболочки – без особенностей.
Послеоперационный период у родильницы протекал без осложнений. Женщина была выписана на 7-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии для пребывания вместе с ребенком.
Лечение беременных с ПСП проводится на основании результатов комплексного обследования. При выявлении вирусного, бактериального или протозойного инфицирования беременной этиотропное лечение имеет высокую эффективность в 20-27 недель беременности.
Для каждого типа внутриутробной инфекции существуют стандартизированные методы лечения и рекомендации относительно выбора препаратов для использования у беременных. Обязательно назначаются препараты для улучшения функций плаценты. Показано использование препаратов, которые содержат эссенциальные фосфолипиды [25, 26].
При генитальной герпетической инфекции хорошую клиническую эффективность имеет использование гевирана по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней [27]. Был получен патент на способ коррекции фетоплацентарной недостаточности у беременных с герпетической инфекцией. Он состоит в назначении вместе с антивирусными препаратами энгистола (1 таблетка 3 рази в сутки в течение 4-5 недель), коэнзима-композитума (1 ампула внутримышечно 2 раза в неделю в течение 8-10 недель) и использование гипербарической оксигенации [28]. Рекомендовано использование вальтрекса при клинически манифестных формах заболевания (500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) и энгистола (1 таблетка 3 раза в сутки в течение 1 месяца) [29].
При хламидийной инфекции у беременных рекомендовано использование вильпрафена (500 мг 2 раза в сутки 14 дней), или кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки), или эритромицина (250 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней) [24, 30, 31]. При микоплазменной инфекции у беременных лечение является аналогичным таковому при хламидиозе [32, 33]. Проведение антибактериальной терапии рекомендовано сочетать с назначением протефлазида в течение 4-х недель [31], а также рибоксина (0,2 3 раза в сутки), метионина (0,5 3 раза в сутки), гепарсила (1 капсула 3 раза в сутки в течение 15 дней) [26].
При урогенитальной инфекции к схеме этиотропной терапии плацентарной недостаточности (актовегин, инстенон, аспирин, эуфилин, витаминотерапия) рекомендовано добавлять эссенциале-форте (1 капсула 3 раза в сутки в течение 1 месяца) [34]. Современные препараты эссенциальных фосфолипидов также рекомендуются к использованию у этого контингента беременных [25, 35].
Лечение беременных с острым токсоплазмозом или с сероконверсией антител и нарастанием их титров проводится ровамицином (3 млн. 3 раза в сутки в течение 2-3 недель) вместе с ежедневным назначением поливитаминов и фолиевой кислоты (5 мг 2 раза в неделю) и последующим курсом лечения дарапримом (1 таблетка 2 раза в сутки) вместе с сульфадиазином (500 мг 4 раза в сутки 10 дней) и поливитаминотерапией (в течение беременности проводится 3 курса лечения с перерывом в 10-14 дней) [36].
Беременным с высоким риском внутриутробного инфицирования плода (хронический тонзиллит, пиелонефрит, неспецифические заболевания легких, частые ОРВИ) рекомендовано использование современного комбинированного препарата „Вампилокс" (1 капсула 3 раза в сутки в течение 7 суток) в сочетании с использованием энгистола (1 таблетка 3 раза в сутки в течение 2-х недель). В схеме лечения также назначается нифедипин (10 мг 2 раза в сутки 10 дней) и препарат „Плацента-композитум" [37].
При наличии экстрагенитальной патологии и ПСП комплексная терапия заключается в лечении заболевания и плацентарной недостаточности. Общепринятые методы лечения плацентарной недостаточности и сейчас широко используются [38, 39, 40]. К традиционным методам лечения относится использование вазоактивных дезагрегантных препаратов [38, 39]. Курантил назначается по 25 мг 3 раза в сутки в течение 2-4 недель [38, 41, 42], трентал – по 100 мг 3 раза в сутки 4 недели [24, 38], аспирин – по 75-100 мг в сутки [24, 34, 42]. Для лечения нарушений фетоплацентарного комплекса рекомендован инстенон и АТФ-лонг (2 мл инстенона на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки 5 дней с переходом на пероральный прием по 1 драже 3 раза в сутки 5-10 дней и АТФ-лонг – по 0,2 3 раза в сутки 15-20 дней) [43].
В лечении плацентарной недостаточности продолжают широко использоваться препараты аминокислот. Высокую эффективность в отношении нормализации состояния фетоплацентарного комплекса и гомеостаза беременной имеет назначение актовегина (5 мл в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-х дней с последующим использованием по 1 драже 3 раза в сутки в течение 14 дней) [45]. Также существует методика назначения актовегина по 1 драже 3 раза в сутки в течение 3-х недель [42]. Для лечения плацентарной недостаточности рекомендовано использование цитраргинина (1 ампула 10 мл пить 1 раз в сутки 10 дней 3-мя курсами с перерывом 10 дней) [46]. Оптимальную поддержку метаболической функции плаценты у беременных с гипертензивным синдромом осуществляет препарат „Кардонат" (1 капсула 3 раза в сутки в течение 2-4 недель) [47]. Широко используется метионин (250 мг 3 раза в сутки в течение 2-х недель, или в сочетании с использованием курантила – 25 мг 3 раза в сутки) [41].
У беременных с сахарным диабетом и первичной плацентарной недостаточностью рекомендовано проведение 2-х курсов лечения с использованием милдроната (0,5 – 2 раза в сутки) и кверцетина (1 г 3 раза в сутки в течение 2-х недель в 10-12 и 16-18 недель беременности) [48]. Милдронат был рекомендован для коррекции фетоплацентарной недостаточности также во ІІ половине беременности [49].
При ПСП и вредных привычках (курение), наркомании используются мероприятия, которые могут уменьшить токсические влияния на плод, и проводится лечение плацентарной недостаточности.
При выявлении хромосомной патологии до 22 недель решается вопрос о целесообразности вынашивания беременности.
Таким образом, ПСП является полиэтиологической и полипатогенетической патологией, в основе которой – тромбоз микроциркуляторного русла ворсин, воспаление, склероз ворсин и дистрофия в плаценте. ПСП – это эхографический признак плацентарной недостаточности. Диагноз ПСП требует своевременного комплексного обследования и лечения беременных в сроке выявления данной патологии, мониторинга состояния плода и рационального метода родоразрешения.
Плюс один! Очень подробный и полезный пост! Искала доступным языком написанную информацию про преждевременное старение плаценты причины.