гастроинтестиальная форма пищевой аллергии или как сходили к гастроэнтерологу

Были у гастроэнтеролога в МОКДЦД, диагноз — вторичная лактазная недостаточность и гастроинтестиальная форма пищевой аллергии сопряженные с ростом условно патогенной флоры — золотистый стафилококк.
откорректировала лечение, подробно объяснила как кормить, что бы ребенка не мучать, урезала мою и без того жестку диету. Мне она понравилась, очень приятная женщина.
Вот, есть хорошая статья на тему гастроинтестиальной формы пищевой аллергии, может кому пригодится. (взяла на pmarchive.ru/gastrointestinalnaya-forma-pishhevoj-allergii-u-detej/)

Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии у детей

Пищевая аллергия  — непереносимость доброкачественных пищевых продуктов, не связанная с нарушением обмена веществ, обусловленная иммунологическими реакциями [12].  В основе пищевой аллергии могут лежать различные типы аллергических реакций. Из 5 известных типов чаще наблюдаются: I (IgE  — опосредуемые механизмы)  — 92% аллергических реакций; III тип (иммунокомплексные реакции)  — 53%, IV (клеточно-опосредованные реакции)  — 76%. В патогенезе гастроинтестинальных симптомов пищевой аллергии значительную роль играют не IgE  — опосредованные иммунологические механизмы, связанные с активацией лимфоцитов и рекрутированием эозинофилов и тучных клеток [8].

По частоте возникновения аллергических реакций у детей пищевые аллергены делятся на 4 группы: 1 группа  — пищевые аллергены, ответственные за 78% аллергических реакций (яйцо -36%, арахис -24%, коровье молоко -8%, горчица -6%, рыба -4%; 2 группа  — 10% аллергических реакций на пищу: креветки, киви, пшеница, говядина, горох, чечевица, соя, люпин; 3 группа  — 10% аллергических реакций: сезам, свинина, миндаль, краб, перец, яблоко, черешня, банан, цыпленок, козье молоко, утка, лесные орехи;   4 группа  — 2, % аллергических реакций: каштан, персик, индейка, картофель [17].

По данным отечественных авторов, у детей раннего возраста наиболее распространена аллергия к белкам коровьего молока [13]. У 0,5%  — 1,5% детей в возрасте до одного года также имеет место сенсибилизация к молоку [3]. Аллергенность молока в основном связана с альфа-лактальбумином, бета-лактоглобулином, сероальбумином, гаммаглобулином и казеином.

Высокой аллергенностью обладают куриные яйца. Наиболее значимыми аллергенами являются протеины белка яиц: овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим. Наиболее стабильный и активный аллерген из этого перечня  — овомукоид. Аллергические реакции могут развиваться и на белок яичного желтка  — ливетин.

К группе пищевых продуктов, обладающих высоким аллергенным потенциалом, относится рыба. Наиболее изучен в настоящее время аллерген М трески, который представляет собой саркоплазматический белок из группы парвальбуминов. Некоторые виды рыб (скумбрия и тунец) бедны парвальбумином и поэтому менее аллергенны. Рыба может быть и ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Развитие сенсибилизации организма могут инициировать ракообразные (креветки, крабы). В настоящее время идентифицировано два вида пищевых аллергенов у креветок и три  — у крабов.

Причиной развития аллергических реакций на пищу могут быть бобовые: земляные орехи (арахис), соевые бобы, зеленый горошек. Выделяют три группы протеинов арахиса, среди которых в качестве главных аллергенов рассматриваются арахинин  — альфа и лектин  — реактивный гликопротеин. Описаны системные аллергические реакции после употребления арахиса. В составе белков сои аллергенной активностью обладают глицинин (11S фракция), b  — конглицинин (7S фракция) и фракция 2S. Аллергия к изоляту соевого белка наблюдается у 15%-20% детей, вскармливаемых соевыми смесями [12].

У детей с пищевой аллергией часто выявляется сенсибилизация к аллергенам злаков. В составе белков пшеницы аллергию вызывают: альбумин, глобулин, глиадин и глютенин (глютеновый комплекс),

Мясо (говядина, мясо курицы и индейки) является редкой причиной аллергии у детей.

Среди пищевых добавок истинную пищевую аллергию могут индуцировать: папаин, альфа-амилаза, красная кошинель (кармин) и сульфиты.

Клиника пищевой аллергии чрезвычайно полиморфна. Не будет преувеличением полагать, что при данном виде сенсибилизации возможно поражение любого органа или системы организма. Наиболее часто аллергия к пищевым продуктам сопровождается патологической симптоматикой со стороны кожи, желудочно-кишечного и респираторного тракта [5, 8, 9, 13].

Аллергические поражения органов пищеварения встречаются с такой же частотой, что и аллергические дерматиты, однако до сих пор диагностируются достаточно редко [2, 4, 7]. Развитию аллергических реакций в значительной мере способствует обширная поверхность слизистой, её постоянный непосредственный контакт с аллергеном и фоновая гастроэнтерологическая патология, облегчающая антигенную пенетрацию кишечного эпителия. Важно подчеркнуть, что не существует специфических клинических симптомов при поражении органов пищеварения, характерных исключительно для аллергической природы заболевания. Отчасти именно это лежит в основе многочисленных диагностических ошибок, в результате которых больные в течение длительного времени получают лечение по поводу кишечных инфекций, дисбактериоза кишечника, хронического гастродуоденита, рефлюксной болезни, а в отдельных случаях подвергаются необоснованному оперативному вмешательству.

Для младенцев характерна острота симптомов и генерализация процесса с вовлечением значительных участков слизистой оболочки. В старшем возрасте чаще отмечается подострое и хроническое течение. Аллергическая реакция может проявляться симптомокомплексом глоссита, эзофагита, гастрита, энтероколита.

При аллергическом поражении полости рта непосредственно после контакта с пищевым аллергеном развивается отек губ, языка, слизистой щек. Возможен афтозный стоматит, катаральный гингивит.

Острый гастрит, как проявление пищевой аллергии, наблюдается при спорадическом употреблении аллергена. У детей раннего возраста через несколько минут после кормления на фоне удовлетворительного самочувствия и нормальной температуры развивается рецидивирующая рвота. Для детей старшего возрастахарактерна тошнота, гиперсаливация, интенсивные боли в эпигастрии, выраженная болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области. При эндоскопии наблюдают отек и гиперемию слизистой, резкое повышение секреции желудочного сока, усиление перистальтики желудка, спазм привратника и антиперистальтические волны.

При длительном регулярном употреблении пищевого аллергена развивается хронический гастрит и гастродуоденит. Для клиники хронического гастрита характерна связь обострений с приемом причиннозначимого аллергена. Боли интенсивные, но кратковременные, возникают во время или после еды, сопровождаются симптомами желудочной диспепсии (тошнота, рвота). Характерно нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение кислотообразующей функции желудка. При эндоскопическом исследовании наблюдается гастроэзофагальный рефлюкс, недостаточность кардии, поверхностная дистрофия эпителия, субатрофия ворсин. Эрозивные и язвенные поражения слизистой наблюдаются редко [14].

Аллергический эзофагит чаще развивается у детей старшего возраста и подростков. Характеризуется клиникой гастроэзофагального рефлюкса, дисфагией, интермиттирующей рвотой, снижением аппетита, болями в животе, раздражительностью, нарушением сна, отсутствием эффекта от стандартной антирефлюксной терапии [1].

У детей раннего возраста могут наблюдаться кишечные колики как проявление пищевой аллергии [1, 6]. Приступ развивается остро. Характерен громкий пронзительный крик, ребенок морщится, кряхтит, лицо краснеет. Живот напряжен, ноги подтянуты к животу. Приступ возникает вскоре после кормления. Симптомы исчезают при назначении гипоаллергенной диеты.

Энтерит при пищевой аллергии может протекать в виде анафилактической (острейшей), острой и хронической формы. Анафилактическая форма наблюдается у детей первых месяцев жизни при непереносимости коровьего молока. Резкое ухудшение состояния ребенка наблюдается после повторного кормления смесью на основе коровьего молока. Наблюдается бледность, выраженный болевой синдром (крик, беспокойство), срыгивание, рвота, ацетонемия, резкое вздутие живота, напряженность, частый стул со слизью, примесью крови. При лабораторном обследовании выявляют анемию, эозинофилию, тромбоцитопению, гипопротеинемию. В копрограмме  — слизь, эозинофилы, нейтральный жир, эритроциты. Острая форма энтерита проявляется вздутием живота, коликообразными болями, учащенным стулом. Хроническая форма аллергического энтерита развивается при длительном аллергическом процессе, для неё характерен стойкий синдром мальабсорбции, чаще  — нарушение усвоения лактозы, сахарозы, глюкозы.

Аллергический колит чаще наблюдают у детей первых месяцев. Клинические симптомы появляются через 2-5 недель после введения в рацион аллергена. Характерно беспокойство после кормления, колики, вздутие живота, неустойчивый, слизистый стул с примесью крови. В копрограмме  — лейкоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки, нити фибрина. При ректороманоскопии  — цианотичная, кровоточащая слизистая кишечника [1, 14].

Доказана значимая роль пищевой аллергии  в формировании колитов и проктитов у детей, сопровождающихся хроническими запорами, упорным зудом аноректальной области, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие кишечного кровотечения и постгеморрагической анемии [12].

Диагностика пищевой аллергии основана на анализе данных анамнеза, результатов аллергологического и лабораторного обследования. Аллергологический анамнез позволяет установить связь аллергических проявлений с употреблением определенных пищевых продуктов. Выяснить необходимые данные помогает ведение пищевого дневника, элиминационная диета.

Важную информацию при обследовании дают кожные пробы с пищевыми аллергенами (скарификационные, прик-тест). Результаты кожного тестирования принимаются во внимание при подтверждении данными анамнеза или провокационнного теста.

«Золотым стандартом» диагностики пищевой аллергии являются провокационные оральные тесты [16]. Провокационные тесты проводят у детей старшего возраста двойным слепым плацебо-контролируемым (ДСПКПТ) методом только в условиях стационара. У детей до 3 лет проводят открытый провокационный тест под контролем обученного персонала (назначается подозреваемый пищевой продукт в его нормальном незамаскированном виде). Не рекомендуется проводить провокационный тест с рыбой, яйцами, молоком и арахисом ввиду высокого риска системных аллергических реакций.

При распространенном аллергическом поражении кожи рекомендуется проведение аллергодиагностики in vitro. Используются различные варианты иммунологических методов (флюоресцентные иммунноферментные методы, ELISE, МАСТ  — CLA, RASTCAP). Иммунологическая диагностика позволяет выявить аллергенспецифические IgE к предполагаемым аллергенам. Исследования последних лет показали, что уровень специфических IgG свидетельствует только об употреблении этого продукта в прошлом и в связи с этим не является значимым для диетических рекомендаций пациенту [13].

Детям с пищевой аллергией необходимо проведение комплексного обследования состояния и функции пищеварительных органов с использованием лабораторных, ультразвуковых и эндоскопических методов.

Основой патогенетической терапии пищевой аллергии является: сохранение грудного вскармливания, применение лечебных смесей, использование элиминационных диет.

Для ребенка первого года жизни при лечении пищевой аллергии мерой первостепенной важности является естественное вскармливание. В данном случае приобретает большое значение рациональное питание матери. Принципы гипоаллергенного рациона кормящих матерей предполагают полное удовлетворение физиологических потребностей в энергии и всех заменимых и незаменимых пищевых веществах. Из питания кормящей женщины необходимо полностью исключить продукты, к которым имеется аллергия у ребенка, продукты с консервантами, ароматизаторами, красителями. Исключаются: маринады, копчености, пряности, соленые и острые блюда, мясные косточковые, куриные и грибные бульоны, газированные напитки, продукты с красителями и консервантами, коровье молоко, яйцо, рыба, морепродукты, мед, шоколад, орехи, цитрусовые. Следует избегать употребления в большом количестве продуктов и блюд, содержащих гистамин и обладающих гистаминлиберирующим эффектом, а также сочетания их в меню одного дня. Разрешаются: кисломолочные продукты (при отсутствии аллергической реакции у ребенка) без фруктовых добавок, крупа (гречневая, рисовая, кукурузная, овсяная, перловая), овощи и фрукты (белокочанная, брюссельская, цветная капуста, кабачки, салат, брюква, топинамбур, яблоки зеленых сортов, слива, ягоды белой смородины, крыжовник, брусника, клюква, жимолость),   вегетарианские супы, мясо (нежирные сорта говядины, свинины; конины, кролик, оленина, ягненок,   филе индейки, цыплят) в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет, напитки (чай без красителей, ароматизаторов, компоты, морсы).

При развитии пищевой аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании, кормящим матерям по индивидуальным показаниям возможна замена коровьего молока в рационе матери на козье молоко («Амалтея»). Основным сывороточным белком козьего молока, в отличие от коровьего, является альфа-лактальбумин, а содержание главных аллергенных детерминант (a s 1  — казеина и b  — лактальбумина) существенно ниже[15].

При возникновении аллергии к коровьему молоку у детей на искусственном вскармливании производят замену молочных смесей на лечебные смеси.

В течение многих лет для лечебного питания детей использовались смеси на основе изолята соевого белка. Важной проблемой в последние годы стал постоянно растущий уровень сенсибилизации к белкам сои, достигающий 20%, что существенно снижает эффективность диетотерапии с использованием соевых смесей. При лечении заболеваний, вызванных пищевой сенсибилизацией, рекомендуются смеси на основе высокого гидролиза белков коровьего молока. На отечественном рынке представлен большой ассортимент продуктов, содержащих полные гидролизаты сывороточных белков и казеина (Алфаре, Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп АС, Дамил Пепти), смесь аминокислот (Неокейт). Поскольку при аллергии к коровьему молоку возможно развитие сенсибилизации к различным видам и фракциям белка, подобное разнообразие смесей облегчает выбор наиболее адекватного питания. Может быть рекомендовано использование специализированных продуктов на основе козьего молока (смесь НЭННИ 1,2, НЭННИ 1,2 с пребиотиками) [7].

Естественное вскармливание на первом году жизни является «золотым стандартом» питания. Но, несмотря на все известные преимущества, грудное молоко не может в полной мере обеспечить растущие  потребности ребенка в энергии, витаминах и микроэлементах.

Прикорм  — это все виды продуктов и блюд, кроме женского молока или его заменителей, которые входят в пищевой рацион детей 1 года жизни.

Сроки введения продуктов и блюд прикорма детям с пищевой аллергией отличаются от таковых у здоровых детей. Первый прикорм рекомендуется в 5,0 месяцев, но не позднее 6 месяцев, второй — через 1 месяц после введения первого прикорма [10].

Первым блюдом, вводимым в  рацион питания ребенка, может быть овощное пюре или каша. Решение вопроса о том, с чего начать, всегда остается за врачом, который принимает во внимание целый ряд сопутствующих факторов: наличие функциональных нарушений кишечника, алиментарно-зависимых заболеваний, различных форм пищевой непереносимости, симптомы гиповитаминозов и недостатка микроэлементов, весо-ростовые показатели. Каши — безмолочная гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, перловая. В качестве «стартовой каши» следует рекомендовать продукт из крупы, не содержащих глютена (гречневая, кукурузная, рисовая).   Для того, чтобы сохранить здоровым желудочно-кишечный тракт ребенка в период введения прикорма рекомендуется использование каш с пре- и пробиотиками. Хорошо зарекомендовали себя безмолочные каши промышленного производства, не требующие варки и содержащие пребиотики (Кукуруза низкоаллергенная с инулином, Низкоаллергенная рисовая каша с пребиотиками, Каша овес, пшеница с черносливом, 5 злаков с липовым цветом) и пробиотики (Овес, пшеница с черносливом, 5 злаков с липовым цветом, 8 злаков с BL, Йогуртно-злаковая с BL, Пшенично-рисовая с L. Casei F19, Рисово-кукурузная с BL).

Овощное пюре (выбор овощей индивидуальный): листовая капуста, светлоокрашенная тыква, кабачок, патиссоны, цветная капуста, брокколи, репа, картофель, брюква. В качестве дебюта выбирают монокомпонентные пюре из специализированного детского питания без добавления сливок и крахмала.

В 6,5-7 месяцев можно вводить вторые овощные блюда или овощно-крупяные(например, кабачки с кукурузной крупой, тыква с гречей), желе с соком свежих ягод (клюква, крыжовник, черника, ревень).

С 6  — 7 месяцев можно вводить мясное пюре из индейки, цыпленка, ягненка, кролика, говядины, конины, тощей свинины, оленины.

Соки детям с аллергическими заболеваниями следует вводить не ранее 5,5  — 6 месяцев из зеленых и белых яблок (антоновские, семеренко, белый налив), слив, черники, крыжовника, ревеня, желтой черешни, белой смородины с мякотью.

Желток куриного яйца, рыба в рацион питания ребенка с пищевой аллергией вводятся значительно позже, по сравнению со здоровыми детьми.

Годовалому ребенку можно давать овощное пюре из шпината, салата, овощные салаты из огурцов и винегреты с включением растительного масла.

В возрасте старше одного года пищевые аллергены сохраняют свое значение в качестве ведущих триггерных факторов. При назначении ребенку элиминационной диеты основанием для исключения из рациона продукта питания являются данные анамнеза, подтвержденные результатами аллергологического обследования и оральной провокационной пробы. Лечебное питание предусматривает соблюдение режима, соответствие суточного объема пищи, ее качественного состава возрасту ребенка (допустимо увеличение количество приемов пищи на 1-2, что облегчает переваривание и усвоение пищевых веществ). Блюда готовятся методом тушения, варки, на пару, в виде супов, каш, фарша и пюре. Исключаются соленые и консервированные блюда, пряности, продукты с красителями и консервантами. Рекомендуется использование специальной детской воды для приготовления блюд, гипоаллергенных (рафинированных) растительных масел, специальных смесей-заменителей коровьего молока промышленного производства («Нэнни-золотая козочка», «Фрисопеп»). Указанные смеси не только обладают пониженной аллергенностью, но и характеризуются оптимальной (адаптированной) комбинацией пищевых ингредиентов, обогащены эссенциальными  нутриентами.

При организации лечебного питания детей старшего возраста изложенные принципы (соблюдение режима питания, адекватность количества и качественного состава пищи возрасту ребенка, исключение жареных блюд, пряностей, продуктов с красителями и консервантами, элиминация выявленных причинно-значимых аллергенов) сохраняют свое значение. Следует учитывать динамику сенсибилизации у детей: с возрастом сенсибилизация становится поливалентной, присоединяется аллергия на бытовые, лекарственные и, что особенно важно, пыльцевые аллергены. Поэтому при выборе рациона, особенно определении перечня растительных продуктов, разрешенных к употреблению, нужно иметь в виду возможность перекрестной аллергии. Значительные изменения происходят в стиле питания и пищевых привычках у детей в подростковом возрасте. В этом периоде отмечена значимость таких триггерных факторов как консервированные, ароматизированные продукты питания, газированные напитки, чипсы. Необходимо акцентировать на этом факте внимание пациентов при составлении индивидуальных программ лечения и реабилитации.

Антигистаминовые препараты назначаются в период обострения проявлений пищевой аллергии для снижения остроты аллергического воспаления, одним из основных медиаторов которого является гистамин.

На «высоте» обострения, особенно при тяжелом течении у пациентов раннего возраста, могут использоваться препараты 1-го поколения, которые выпускаются в инъекционной форме: супрастин, тавегил. При менее тяжелом течении можно использовать пероральные лекарственные формы антигистаминовых препаратов первого поколения: перитол, фенистил, фенкарол. Препарат перитол, помимо антигистаминового, обладает противосеротониновым и анаболическим действием, поэтому наиболее эффективен у детей с нарушением аппетита. Фенкарол  — препарат с комплексным действием, направленным на блокаду рецепторов к гистамину и стимуляцию синтеза в печени фермента гистаминазы. Длительность терапии препаратами 1-го поколения не должна превышать 5-8 дней ввиду возможности развития тахифилаксии, тогда как препараты 2-го поколения при необходимости могут назначаться на значительно большие сроки: от 2 недель до 2 лет.

У детей старшего возраста, которым необходимо сохранять достаточно высокую физическую и психическую активность в течение дня, более предпочтительны препараты 2-го поколения: зиртек, ксизал, эриус, лоратадин.

При тяжелых формах гастроинтестинальной пищевой аллергии в качестве мер неотложной помощи показано назначение системных глюкокортикостероидов.

Энтеросорбенты — препараты, эффективно связывающие в желудочно-кишечном тракте эндогенные и экзогенные соединения, надмолекулярные структуры и клетки с целью лечения и/или профилактики болезней. Идеальный энтеросорбент должен быть нетоксичным, нетравматичным для слизистых оболочек, с хорошей эвакуацией из кишечника, с высокой сорбционной емкостью по отношению к удаляемым компонентам химуса.   Энтеросорбенты способны непосредственно сорбировать яды и аллергены. Связывание этих соединений сорбентом в заметных количествах начинается в кислой среде желудка. В тонкой кишке сорбируются вещества, принятые через рот, и компоненты секрета слизистой, печени и поджелудочной железы. В тех отделах кишечника, в которых находится бактериальная микрофлора, энтеросорбенты способны связывать микробные клетки и их токсины. Следствием этих эффектов являются подавление или ослабление токсико-аллергических реакций, воспалительных процессов и профилактика соматогенного экзотоксикоза.

Принимаются сорбенты за 1-1,5 часа до или после приема других лекарственных препаратов и пищи, курс лечения составляет 10-14 дней. При выраженном диарейном синдроме рекомендуется использовать смекту, при отсутствии диареи  — энтеросгель, полисорб.

Таким образом, диагностика гастроинтестинальной формы пищевой аллергии представляет определенные трудности. Для своевременного распознавания болезни и успешной реабилитации больного требуется оценка факторов риска аллергического поражения пищеварительных органов, тщательно собранный анамнез, комплексное обследование с привлечением современных методов и адекватная патогенетическая терапия, построенная с учетом возраста и индивидуального спектра сенсибилизации пациента.

Л.Ф. Казначеева, Н.С. Ишкова, К.С. Казначеев

Новосибирский государственный медицинский университет

Казначеева Лариса Федоровна  — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии