Симптомы и лечение перитонита у детей
Перитонит или воспаление брюшины — острая хирургическая патология, которая в отсутствии адекватного лечения угрожает жизни больного. Перитонит у детей требует особенно серьезного к себе отношения (в частности, в момент постановки диагноза) и немедленного оказания помощи из-за анатомо-физиологических особенностей детского организма.Причины и механизм развития перитонита у детей
При перитоните брюшина не в состоянии выполнять свою защитную функцию и всасывать продукты распада и некроза. Это приводит к накоплению токсинов. У ребенка брюшина не сформирована окончательно, поэтому перитонит развивается молниеносно и поражает всю брюшную полость, не ограничиваясь каким-либо ее отделом. Усугубляет ситуацию и незрелость детской иммунной системы, приводящая к скорому нагноению, генерализации воспаления и развитию полиорганной недостаточности.
В силу особенностей организма перитонит у детей протекает тяжелее, чем у взрослых.
Воспаление брюшины развивается под действием бактериального возбудителя. Наиболее часто им являются стрептококки, кишечная и гемофильная палочки, сальмонеллы, менингококки и другие микроорганизмы, в том числе, условно-патогенные. Специалисты выделяют следующие причины попадания этих бактерий в брюшную полость у детей:
- аппендицит;
- острая непроходимость кишечника;
- воспаление женских половых органов;
- глистные инвазии;
- внутренние кровотечения;
- диплококковые инфекции;
- пупочный сепсис.
Перитонит часто развивается вследствие осложнения других заболеваний: энтероколита, язвенной болезни, холецистита, панкреатита, травм.
Классификация перитонита
Существует несколько классификаций перитонита.
В зависимости от характера воспалительного процесса:
- первичный или криптогенный — при отсутствии других источников инфекции;
- вторичный — после иных воспалительных заболеваний, например аппендицита;
- третичный — он же послеоперационный перитонит
По характеру распространения воспаления:
- местный или ограниченный;
- распространенный;
- генерализованный или тотальный.
Классификация по типу возбудителя:
- бактериальный;
- асептический;
- паразитарный.
Особенное значение имеют криптогенный, аппендикулярный и перитонит новорожденных.
У новорожденных воспаление брюшины связано с нарушением целостности и повышенной проницаемостью кишечной стенки вследствие энтероколита и пороков развития кишечника. По времени возникновения такой перитонит бывает пренатальный (мекониевый) и постнатальный. По причине возникновения выделяют перфоративный и неперфоративный. Перфорация кишечника встречается в 80% случаев и сопровождается выходом его содержимого в брюшную полость.
Первичный перитонит чаще возникает у девочек в силу физиологических особенностей
Первичный перитонит встречается в 2,5% случаев «острого живота» у детей. Основные пути попадания инфекции в брюшную полость при данном заболевании:
- через женские половые органы;
- через измененную кишечную стенку;
- с током лимфы через диафрагму;
- с кровотоком.
У девочек первичный перитонит встречается чаще, чем у мальчиков. Это связано с особенностями строения их половой системы. Щелочная среда влагалища и недоразвитые большие половые губы создают благоприятные условия для входа и размножения патогенных микроорганизмов, которые через матку попадают в брюшную полость. Также первичный перитонит может возникнуть в результате миграции бактерий через стенку воспаленного кишечника. А в его просвет микробы могут попасть из ротовой полости и носоглотки.
Аппендикулярный перитонит развивается из-за аппендицита — воспаления червеебразного отростка, если ребенок не получил своевременного хирургического лечения основного заболевания. В данном случае вокруг аппендикса скапливается кровь, гной и омертвевшие ткани. В запущенных случаях может произойти его разрыв или перфорация. Вторичный перитонит в 20% случаев развивается в результате деструктивного аппендицита.
Симптомы перитонита у детей
В клинике перитонита выделяют 3 основные стадии:
- Реактивная — длится в течение первых суток от начала заболевания.
- Токсическая — наблюдается до 3 суток.
- Терминальная или пограничная — развивается с третьего дня болезни.
Каждая из них сопровождается определенными симптомами, связанными с патогенезом перитонита. Так, для реактивной стадии характерно:
- повышение температуры;
- ухудшение аппетита;
- сухость слизистых оболочек;
- боль в животе;
- тошнота и рвота;
- проблемы со стулом;
- беспокойство и нарушение сна.
В токсическую фазу присоединяются:
- вялость;
- бледность кожи;
- липкий пот;
- нарастающая боль;
- вздутие живота;
- учащенное и болезненное мочеиспускание;
- напряжение мышц передней брюшной стенки.
В терминальной стадии возможна потеря сознания. Кожа ребенка становится сухой и бледной с цианотичным (синеватым) оттенком, дыхание учащается. Причины такого состояния скрываются в тяжелой интоксикации и нарушении работы внутренних органов.
У детей младшего возраста хорошо развиты компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы, поэтому симптомы у них нарастают медленнее, чем у более старших пациентов. Но в дальнейшем их состояние будет прогрессивно ухудшаться.
Симптомы перитонита характеризуются острой болью и тяжелой интоксикацией
При обнаружении даже нескольких из перечисленных признаков, ребенка следует экстренно доставить в хирургическое отделение для обследования и постановки диагноза.
Диагностика перитонита
Первоначально врач выясняет, как и когда началось заболевание. Затем он приступает к физикальному обследованию, включающему осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию пациента — эти методы помогают в постановке диагноза. Существует ряд специфических симптомов, позволяющих подтвердить или опровергнуть перитонит:
- Розанова — вынужденное положение с приведенными к животу коленями.
- Элекера — усиление боли при перемене положения из сидячего в лежачее.
- Спижарного — появления звонкого звука в области печени при перкуссии.
- Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности при одергивании врачом руки от живота больного.
- Склярова — шум плеска в животе.
- Мондора — равномерное шарообразное вздутие живота.
- Винтера — живот не участвует в акте дыхания.
- Кулленкампфа — резкая болезненность при ректальном обследовании.
Уже на основании физикальных данных врач должен определить болезнь. Протокол диагностики перитонита также включает проведение лабораторных и инструментальных исследований:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- оценка свертываемости;
- определение группы крови и резус-фактора;
- общий анализ мочи;
- ЭКГ;
- рентгенография грудной клетки и брюшной полости;
- УЗИ органов живота.
В сомнительных случаях для окончательной постановки диагноза проводят лапароскопию, позволяющую определить источник и характер воспаления, а также лапароцентез — прокол передней брюшной стенки для исследования содержимого брюшной полости.
Лечение перитонита хирургическим методом
Перитонит лечат в отделении хирургии, причем операцию делают не позже, чем через 1 час после постановки диагноза. Клинические рекомендации ведения таких пациентов включают в себя 3 основных этапа. Первый из них — предоперационная подготовка. Сразу после постановки диагноза назначают прием антибиотиков широкого спектра действия. Первую дозу ребенок должен получить перед операцией.
Согласно клиническим рекомендациям, лечение перитонита осуществляется в условиях хирургического отделения
Операция проводится под общим наркозом. В зависимости от показаний, возможны 2 варианта:
- Лапароскопия — доступ к внутренним органам хирург получает через три небольших прокола. Такая малотравматичная операция возможна в случае ограниченного перитонита, при диагностированном до вмешательства аппендиците или перфорации, а также с целью уточнения диагноза.
- Лапаротомия — разрез передней брюшной стенки, обеспечивающий широкий доступ к внутренним органам. Эта операция проводится при распространенном перитоните, а также в тех случаях, когда лапароскопия невозможна.
Лечение перитонита оперативным путем состоит из ревизии брюшной полости с последующей ее санацией, эвакуации экссудата, постановки дренажей. Хирург должен полностью устранить источник воспаления: ушить перфорацию или удалить пораженный орган. Также необходимо отправить пробы экссудата на микробиологическое исследование для выявления возбудителя и назначения адекватной антибиотикотерапии.
Послеоперационный период
После операции перитонит продолжают лечить с помощью лекарственных препаратов. Медикаментозная терапия включает в себя:
- Антибиотики — после бактериологического исследования экссудата препараты корректируют, исходя из чувствительности выявленной флоры.
- Инфузионную терапию — для восполнения дефицита жидкости и нормализации гемодинамики.
- Коррекцию нарушений обмена веществ — путем введения антиоксидантов, антигистаминов, глюкозы и витаминов.
- Профилактику повышенного свертывания крови.
- Стимуляцию защитных сил — с помощью иммуномодуляторов.
- Обезболивание.
Для успешного восстановления ребенка необходимо строгое соблюдение диеты на основе куриного бульона, овощных пюре, рисовой каши на воде и нежирных кисломолочных продуктов без добавок.
Осложнения перитонита
Перитонит — заболевание, сопровождающееся высокой детской смертностью. В зависимости от вида воспаления, она может достигать 90%, особенно среди новорожденных. Даже своевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений:
- заражение крови (сепсис);
- почечная недостаточность;
- спаечная болезнь;
- хроническая патология желудочно-кишечного тракта.
Во избежание развития перитонита и его осложнений родители должны обеспечить ребенку здоровое питание и соблюдение правил личной гигиены. При жалобах ребенка на плохое самочувствие следует сразу обратиться к врачу — промедление даже в несколько часов может сыграть фатальную роль.
Видео
Читайте далее: вальгусная деформация стопы у детей