Механизм развития
В основе механизма развития ретинопатии новорожденных лежит нарушение естественного процесса – образования сосудов сетчатки, который берет свое начало с 16-ой недели и заканчивается к моменту рождения ребенка. Глазное дно недоношенных имеет аваскулярные зоны. При нормальном развитии глаза сосуды растут от центра к периферии, образуя сетчатку.
При ретинопатии недоношенных сосудистая система развита недостаточно. Именно поэтому на глазном дне остаются обширные зоны без сосудов. Такая сетчатка не подготовлена к воздействию внешних факторов, а влияние световых волн и кислорода провоцируют образование ретинопатии.
Классификация
Существует международная классификация, которая разделяет данную глазную патологию по стадиям развития процесса, расположению и протяженности.
Первая стадия характеризуется формированием белесоватой линии между двумя зонами сетчатки, которая называется демаркационной. Гистологическая картина – это скопление веретенообразных участков, над которыми располагаются аномальные извитые сосуды.
Вторая стадия проявляется формированием гребня в области белесоватой линии и характеризуется утолщением сетчатки, так как сосуды этой зоны не только извиты, но и резко расширены. При осмотре сосудистого дна можно увидеть отек в области сетчатки и стекловидного тела.
Третья стадия характеризуется формированием соединительной ткани в области гребня. Отек стекловидного тела становится все более выраженным, а на сетчатке появляются сосуды, переплетенные с плотными волокнами соединительной ткани.
Четвертая стадия бывает двух видов: 4а – частичная отслойка сосудов сетчатки без вовлечения макулярной зоны, 4б – частичная отслойка сетчатки в макулярной зоне.
5 стадия проявляется обширной тотальной, то есть полной отслойкой сетчатки, за счет мощного развития соединительной ткани на глазном дне и выраженным деструктивным процессом в стекловидном теле.
По локализации в классификации выделяют три зоны:
- Первая зона – диск зрительного нерва, центральное расположение.
- Вторая зона – область периферии, проходящей по зубчатой линии.
- Третья зона – полумесяц в височной области на периферии.
Причины
Для рождения ребенка раньше срока или с критически низкой массой тела существует множество причин, которые способны вызвать ретинопатию.
К провоцирующим факторам относятся:
• асоциальный образ жизни родителей ребенка;
• вич-инфекция и отказ матери от антиретровирусной терапии;
• хронические болезни репродуктивной системы матери;
• осложннная беременнность;
• преждевременная отслойка плаценты;
• многоплодие;
• сопутствующие патологии ребенка;
• кровотечения во время беременности неизвестной этиологии;
• низкий вес недоношенного – менее 1500 кг;
• рождение ребенка раньше срока;
• анемия, которая вызывает кровоизлияния в сосудах глазного дна;
• использование искусственной вентиляции легких после рождения;
• высокий уровень кислорода в крови новорожденного;
• обменные трансфузии.
Диагностика
Для того, чтобы правильно поставить диагноз и определить тактику ведения маленького пациента, необходим тщательный контроль состояния ребенка неонатологом и офтальмологом.
Стоит знать следующее:
- Осуществить первичный осмотр врачу достаточно сложно, так как незрелость жизненно важных органов и систем затрудняет полноценную диагностику.
- Осмотр офтальмологом осуществляется строго под контролем ведущего неонатолога и реанимационной медицинской сестры в условиях реанимации для недоношенных. Это необходимо для оказания экстренной помощи в случае ухудшения состояния ребенка.
- Офтальмологический осмотр недоношенного осуществляют на пеленальном столе или в кювезе. Для проведения процедуры медикаментозно производят расширение зрачка, а после с помощью бинокулярной офтальмоскопии доктор осматривает глазное дно.
- При выявлении первой либо второй стадии заболевания у недоношенных детей, осмотр офтальмолога осуществляется каждый день для контроля состояния сетчатки в динамике.
- Если у ребенка обнаружена третья стадия ретинопатии, осмотр проводится через каждые три дня.
Лечение
Для лечения недоношенных не используется консервативная терапия, так как она не является эффективной. Общепризнанным методом лечения глазной патологии у новорожденных детей является коагуляция аваскулярной зоны сетчатки. С помощью хирургической коагуляции возможно перерождение бессосудистой зоны в тонкую ткань с образованием капилляров.
Показания к лазерной коагуляции:
• аваскулярные участки располагаются в первой зоне, то есть в области диска зрительного нерва;
• 2 или 3 стадия ретинопатии недоношенных, так как при других стадиях болезни коагуляция малоэффективна.
Возможные осложнения после операции:
• ухудшение общего состояния ребенка в процессе или после лечения;
• отек и мацерации конъюктивы;
• кровоподтеки;
• повышение внутриглазного давления.
Существует еще один метод лечения ретинопатии – это криокоагуляция, которая осуществляется с помощью криоустановки с педиатрическими и ретинальными наконечниками. Суть операции заключается в нанесении коагулянтов в шахматном порядке на аваскулярные зоны сетчатки.
Преимущества криокоагуляции:
• процедура занимает мало времени, а ребенок под наркозом находится непродолжительное время;
• высокая доступность периферических бессосудистых зон;
• легкая транспортабельность аппаратуры;
• скорая оценка послеоперационных изменений в сетчатке.
Недостатки:
• трудная доступность центрально расположенных бессосудистых зон сетчатки;
• развитие некоторых осложнений.
Комбинированные методики осуществляют при наличии обширных аваскулярных зон, а также при недостаточном расширение глазной щели и зрачка. Такое вмешательство проводят в два этапа. К достоинствам комбинированного метода относятся полная блокада бессосудистых зон и сокращение времени вредного воздействия, что уменьшает количество возможных усложнений.
Прогноз
Активная ретинопатия длится примерно от 3 до 6 месяцев. При правильном уходе у ребенка могут произойти улучшения в сетчатке, самопроизвольное излечение или рубцевание с остаточными изменениями.
При первой стадии сосуды сетчатки практически остаются не измененными. Именно поэтому зрительная функция остается не нарушенной.
Вторая стадия характеризуется изменением периферической области и смещением сетчатки. Такой процесс повышает риск вторичной отслойки сосудистой оболочки в будущем.
При третьей стадии наблюдаются процессы деформации участков в области сетчатки, из-за этого ее центр значительно смещается к периферии. Может развиться врожденная катаракта.
Четвертая стадия проявляется выраженным нарушением зрительной функции, так как на сетчатке образуются складки.
При пятой стадии прогнозы не утешительны, так как происходит полная отслойка сетчатки, что приводит к слепоте.
Профилактика
Для того чтобы избежать развития ретинопатии недоношенных необходимо:
- До планирования беременности будущим родителям нужно обследоваться для выявления вирусных болезней, выявить очаг инфекции и наличие хронических недугов.
- Предотвращение преждевременных родов. Во время беременности женщина должна тщательно следить за питанием и отказаться от вредных привычек. Так как влияние тератогенных факторов увеличивает риск развития внутриутробной патологии и преждевременных родов.
- В случае ранних родов или рождения ребенка с массой менее 2000 г необходимо нахождение в условиях отделения неонатологии или детской реанимации для контроля специализированными врачами.
- Офтальмолог должен информировать родителей о возможном развития патологии глаз, объяснить для чего нужны систематические осмотры глазного дна. Диспансерное наблюдение маленьких пациентов является обязательным.
Читайте далее: физиологическая убыль массы тела новорожденного
