He that will not apply new
remedies must expect new evils.
Bacon
Кто не применяет новых средств,
должен ждать новых бед.
Бэкон, Френсис (1561-1626)
Одной из актуальнейших проблем современной клинической медицины является диагностика и лечение ряда патологических состояний, носящих переходный характер между нормой и патологией и представляющих интерес для врачей раз личных клинических специальностей. К таковым можно отнести сочетанную патологию желудочно-кишечного тракта и женских половых органов.
К сожалению, в практике остается не редкой ситуация, когда врачи акушеры –гинекологи, слабо представляя этиопатогенетические аспекты дисбиотических состояний, проводят терапию локального” дисбиоза без учета характера микрофлоры кишечника, забывая о необходимости комплексного, системного подхода в диагностике и лечении.
Без знаний клинических особенностей течения того или иного заболевания мочеполовой сферы и желудочного кишечного тракта невозможно, по современным представлениям, проведение адекватных терапевтических мероприятий
Несмотря на обилие исследований, многие теоретические и практические вопросы, касающиеся пограничных состояний в гастроэнтерологической и гинекологической практике, остаются не до конца разрешенными.
Поэтому, на наш взгляд, является целесообразным написание учебно-методического пособия, посвященного современным проблемам сочетанной патологии ЖКТ и половой сферы
Состояние биоценоза женских половых путей в норме
Важнейшая функция нормального биоценоза женских половых органов состоит в обеспечении колонизационной резистентности организма. В этой связи существование нормального состава микрофлоры, наряду с простой конкуренцией за пищевые субстанции, обеспечивает блокирование рецепторов адгезии, стимуляцию подвижности эпителия слизистых и процессов его обновления на поверхности ворсин, продукцию коротко цепочных жирных кислот, перекисей, бактериоцинов, лизоцима, и прочих антимикробных субстанций; детоксикацию ксенобиотиков за счет их абсорбции и/или биотрансформации, индукции иммуногенеза, фагоцитарной и ферментативной активности.
Влагалище новорожденной девочки стерильно, но уже через 12 часов оно густо заселяется бактериями. Через 2-3 дня преобладают лактобактерии, способствующие установлению кислой реакции среды за счет расщепления гликогена. Это явление поддерживается материнскими гормонами, еще циркулирующими в крови новорожденной. Через 4-6 недель их концентрация в крови снижается, исчезают клетки содержащие гликоген, лактобактерии, реакция становиться слабощелочной.
Период до менархе (от 2 месяцев до 12-15 лет) характеризуется преобладанием разнообразных анаэробных видов. По данным Липовой Е.В. (1996) стафилококк эпидермальный высевается в 84 %случаев, дифтероиды-80%, бактероиды и пептококки в 76%, пептострептококки- 56%, клостридии в 49%, эубактерии – в 32% случаев. Кроме того, у 27% здоровых девочек выявлены бактероиды фрагилис. Установлено, что по сравнению с женщинами детородного возраста влагалищное отделяемое у девочек до наступления менархе более щелочное, что определяется сравнительно меньшим количеством лактобактерий.
У здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста в 1мл влагалищного содержимого находится около 1 млрд. анаэробных и 100 млн. аэробных колониеобразующих единиц (КОЕ), то есть соотношение анаэробных и аэробных микроорганизмов в нормальной микрофлоре составляет 10:1.
Наиболее часто встречаются следующие виды бактерий: анаэробные- Lactobacterium, Propionibacterium, Eubacterium,Bifidobacterium,Peptococcus,Peptostreptococcus,Fusobacterium,Bacteroides,Veilonella,Clostridium; аэробные- Lactobacterium ,Corynebacterium, Streptococcus, Escherichia, Proteus, Klebsiella,
Staphylococcus.
В биоценозе влагалища здоровой женщины преобладают аэробные и анаэробные лактобактерии, титр которых может достигать 108 КОЕ/ мл. На лактофлору приходиться 95-98% всей микрофлоры. Видовой состав лактобактерий разнообразен и насчитывает около 10 преимущественно факультативно анаэробных видов. Согласно традиционным взглядам, эти микроорганизмы осуществляют защитную функцию – конкурируя с более патогенными микроорганизмами, создавая кислую среду во влагалище или обладая механизмом антагонистического действия, поэтому в течение долгого времени преобладание среди влагалищной флоры палочек Додерлейна считали индикатором физиологического благополучия.
Около 3-5% микроценоза влагалища здоровых женщин приходиться на другие бактерии, которых может насчитываться более 20 видов. Грамположительные влагалищные палочки представлены в основном коринебактериями. Эти микроорганизмы достоверно выявляются лишь культуральными методами. Патогенность их невысока, поэтому как возбудители патологических процессов они рассматриваются редко.
В составе грамположительной кокковой флоры преобладают анаэробные стрептококки, которые нередко вызывают перинатальные инфекции и послеродовые эндометриты.
Среди грамотрицательных аэробов доминируют палочковидные формы, в числе которых превалируют кишечные палочки (Е.coli). Другие виды представлены клебсиелами, энтеробактериями, протеями. Эти бактерии нередко выделяют при инфекционных осложнениях, возникающих после акушерских и гинекологических операций. Прочие аэробы и анаэробы содержаться в небольших количествах и выделяются непостоянно.
Количественные соотношения между видами микробов характеризуются разнообразием и динамичностью, что определяется как состоянием макроорганизма, так и взаимоотношения между ассоциантами.
Примечателен тот факт, что взаимоотношения между микроорганизмами проявляются не только в антагонизме и конкуренции, но могут носить характер синергизма (например, ряд анаэробов выделяют в качестве продуктов метаболизма производные янтарной кислоты – питательные вещества для других ассоциантов).
По мнению большинства исследователей, решающее значение имеет состояние макрорганизма, обеспечивающего определенный биохимический и физический экостатус. При этом половые пути женщины можно рассматривать с позиции совокупности микроучастков нескольких типов, включающих плоский эпителий влагалища и цилиндрический эпителий шейки матки, микробные ассоциации которых будут различны по количественному и качественному составу. Характер взаимодействия микрофлоры и макроорганизма в значительной степени определяется также состояние специфических и неспецифических механизмов иммунитета. Гуморальные факторы (система комплимента, лизоцим, опсонины, фибронектин, бета-лизины и пр.) в комплексе с клеточными факторами (макрофаги, полиморфно-ядерные лейкоциты, Т-лимфоциты) и элементы местного иммунитета (IgA – антитела) формируют защитные барьеры, обеспечивающие динамическое равновесии между макроорганизмом и нормальной флорой. Огромную роль в возникновении инфекционного процесса играют состояние микроорганизма, массивность инфицирования и вирулентность микробного агента.
Повреждение любого компонента вышеуказанной динамической системы может быть предпосылкой для развития инфекционного заболевания эндогенного происхождения.
В течение менструального цикла влагалищная флора претерпевает определенные изменения. В пролиферативной фазе, вследствие эстрогенных влияний, наблюдаются утолщение и ороговение эпителия, накопление гликогена, повышается образование муцина, усиливается васкуляризация влагалища, что во многом стимулирует вирулентные свойства патогенных микроорганизмов. В этой фазе получено больше культур дающих рост, чем в секреторной фазе; чаще выделяются кишечная палочка, бактероиды фрагилис, отмечен рост показателя колонизации грамотрицательными палочками.
В фазе секреции отмечается уменьшение разнообразия и количества факультативной флоры, особенно с 20 по 28 день цикла. По данным литературы, прогестероновые влияния в отличие от эстрогенных, подавляют рост резидентной микрофлоры. Исходя из этого факта, большинство авторов считают восприимчивость к инфекциям в первую фазу цикла выше, а, следовательно, более безопасным является проведение внутриматочных манипуляций и лапаротомических вмешательств во вторую фазу менструального цикла.
В период менструации отмечается значительный рост показателей высеваемости микроорганизмов, что связано с одной стороны с ослаблением гормональных влияний и с другой- предполагается, что менструальная кровь является питательной средой, поддерживающей рост микроорганизмов.
Во время беременности отмечено увеличение скорости колонизации половых путей дрожжами и лактобактериями. Прослежена общая тенденция к снижению численности видов некоторых групп микроорганизмов (аэробные грамположительные кокки и грамотрицательные палочки, анаэробные грамположительные и грамотрицательные кокки, и анаэробные грамотрицательные палочки) по мере увеличения срока беременности. Особенно выраженное снижение отмечено в группе анаэробных бактерий. Показано 10 кратное увеличение содержания лактобактерий, снижение уровня колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности. Таким образом, ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью. Тем не менее, большинство авторов считают, что роды сопровождаются процессом экспансии влагалищной микрофлоры, за исключением лактобактерий.
В послеродовом периоде прослежено существенное увеличение состава большинства групп бактерий, включая бактероиды, кишечную палочку, стрептококки групп B и D. Потенциально все эти виды могут быть причиной возникновения послеродовых гнойно-септический осложнений. Указанные изменения биоценоза влагалища могут быть обусловлены резким снижением уровня эстрогенов, травмой или антибиотикотерапией.
После наступления менопаузы микрофлора характеризуется снижением уровня колонизации влагалища лактобактериями, что связано с уменьшением концентрации эстрогенов и, следовательно, со снижением содержания гликогена в эпителиальных клетках и повышением pH влагалищного содержимого. Среди микроорганизмов преобладают колиформы и дифтероиды.
Микроценоз цервикального канала практически не отличается от микроценоза влагалища. Однако количество микроорганизмов в канале меньше, чем во влагалище и превалируют в нем аэробно-анаэробные ассоциации. Наиболее часто определяются лактобактерии, коринебактерии, бактероиды, пептострептококки, некоторые условно-патогенные микроорганизмы (эшерихии, клебсиеллы, коагулазоотрицательные стафилакокки, микоплазмы). Показано, что число бактерий обратно пропорционально близости места взятия материала к наружному зеву.
Факторы риска возникновения дисбиотических состояний
В поддержании стерильности эндометрия большое значение имеют защитные механизмы, действующие на уровне цервикального канала и эндометрия. В частности, слизь, скапливающаяся в цервикальном канале (так называемая слизистая пробка”) представляет собой своеобразный барьер, содержащий антибактериальные субстанции (лизоцим, антитела к Е. Coli, гонококку, сальмонелле, вирусу простого герпеса, грибам рода и пр.).
Некоторую защитную функцию в матке несет эндометрий, препятствующий проникновению микроорганизмов периодическим отторжением функционального слоя во время менструации.
Подчеркивая мысль о динамическом состоянии нормальном микрофлоры и ее зависимость от состояния макроорганизма, следует помнить о наличии различных экзогенных факторов могущих вести к развитию дисбиоза.
Так, при спринцевании или половых сношениях во влагалище, как правило, поступает значительное количество транзиторных микроорганизмов, которые вступают в конкуренцию с нормальной микрофлорой за экологическую нишу (в ряде случаев это приводит к возникновению так называемых неспецифических кольпитов). Антибиотико – и химиотерапия, может быть причиной резких изменений в составе биоценоза и вести к развитию кандидозного вагинита и других заболеваний.
Хирургические манипуляции на половых путях также ведут к снижению количества лактобактерий и выраженной пролиферации условно- патогенной микрофлоры.
По совокупным литературным данным, в настоящее время около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, не имеющего никаких признаков болезни.
В свете современных микробиологических знаний, наличие патогенной микрофлоры не является признаком патологического процесса при отсутствии воспалительной реакции, поэтому выделение того или иного возбудителя не всегда является основанием для постановки диагноза инфекционного процесса.
Микробный пейзаж и инфицированность среди различных категорий пациенток
Нами методом сплошной выборки (скрининг) проведено исследование у 923 беременных, находившихся под наблюдением в женских консультациях и отделениях патологии беременных МУ Перинатальный центр” г. Энгельса в период с апреля по октябрь месяцы 1998 года. Исследованию у беременных подвергались кровь, соскобы эндоцервикса, уретры, влагалища.
Для выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) проведено комплексное лабораторное обследование с использованием ряда диагностических подходов:
1. Микроскопический метод (световая микроскопия мазков в окраске по Граму);
2. Культуральное выделение возбудителей и их типирование (среда Сабуро для дрожжеподобных грибов, среда Джонсона – Трассела для выделения Tr. vaginalis, плацентарные среды прописи М. А. Башмаковой и набор Mycoplasma DUO 62740, производства Sanofi Diagnostics Pastour для микоплазм и уреаплазм, селективная среда для листерий);
3. Детекция антигенов с помощью методов прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (определение антигена C. trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции фитц – меченных моноклональных антител к видоспецифическому мембранному белку Хламоноскрин-2”, производства Ниармедик лтд”; определение антигенов микоплазм и уреаплазм методом прямой иммунофлюоресценции фитц – меченных поликлональных антител на тест – системах Микослайд” и Уреаслайд”, производства НПФ Лабдиагностика”; определение антигенов вируса простого герпеса (ВПГ) 1,2 типа методом прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами, тест – системы HSV type 1,2 monoclonal antibody” производства Diagnostics Pasteur; идентификация антигенов цитомегаловирусов (ЦМВ) методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами тест – системы Цитомегафлюоскрин” производства Ниармедик лтд”; диагностика вирусов Коксаки А и В проводилась методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием диагностических сывороток к вирусам Коксаки производства ИПВЭ РАМН.
4. Серологические тесты – определение уровня антихламидийных антител класса IgG методом иммуноферментного анализа тест-наборами Clamydia trachomatis IgG” производства Imunocomb orgenics (Израиль), уровня антихламидийных антител класса IgM тест-наборами производства Medac diagnostika (Германия).
Кроме того, проводился рутинный инфекционный скрининг, объем, и методика которого регламентированы соответствующими приказами МЗ России.
Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о высокой частоте контаминации агентами различной этиологии (вирусы, бактерии, простейшие) беременных, компактно проживающих в 300 тысячном Энгельском районе Саратовской области. Антигены различных инфектантов были выявлены у 84% беременных (таблица 1).
Таблица 1.
Частота распространения возбудителей инфекций среди беременных по результатам скрининга.
Возбудитель
Частота
выявления (%)
Метод идентификации
Trichomonas vaginalis
18,9
Культуральный
C. trachomatis (АГ)
21,2
Иммунофлюоресценция
C. trachomatis (АТ IgG)
42,3
Иммуноферментный анализ
C. trachomatis (АТ IgM)
15,9
Иммуноферментный анализ
HSV 1,2 type
25,3
Иммунофлюоресценция
CMV
24,5
Иммунофлюоресценция
M. hominis
27,0
Иммунофлюоресценция, культуральный
Ur. Urealyticum
29,3
Иммунофлюоресценция, культуральный
Бактериальный вагиноз
20,4
Микроскопия
Грибы рода Кандида
18,9
Микроскопия, культуральный
Антитела к Treponem. Pallidum
0,4
RPR, РПГА, ИФА, РИФ
N. gonorrhea
0,1
Микроскопия, культуральный
Hbs-антиген
1,2
Иммуноферментный анализ
St. Aureus
3,7
Культуральный
St. Epidermalis
5,7
Культуральный
Кишечная группа инфекций
0,5
Культуральный
Возбудитель Группы беременных здоровые (%) n=96 группа риска (%) n=827 Tr. Vaginalis 8,3 35,6 C. trachomatis 14,6 38,1 HSV 1,2 type 18,8 37,0 12,5 33,2 M. hominis 13,5 48,0 Ur. Urealyticum 15,6 63,0 Бактериальный вагиноз 14,6 25,3 Грибы рода Кандида 16,6 39,9 9,4 26,9 Вирусы Коксаки В 12,5 47,3 Микроорганизмы Абс. Число Частота выделений % Степень обсемененности (КОЕ/мл) Бактерии рода Staphilococcus 55 53,4 104-105 Бактерии рода Enterobacterium 17 16,5 104-105 Бактерии рода Enterococcus 15 14,6 104-105 Грибы рода Candida 19 18,4 104-105 Возбудитель Частота выделений (%) Методы определения Trichomonas vaginalis 28 Культуральный Chlamidia trachomatis 32 Иммунофлюоресценция Herpes simplex 1,2 31 Иммунофлюоресценция Mycoplasma hominis 27 Иммунофлюоресценция Культуральный Ureaplasma urealiticum 30 Иммунофлюоресценция Культуральный
Как правило, диагностировалось смешанное инфицирование вирусно-бактериальной, вирусно-вирусной природы и их различные ассоциации с трихомонадами, включающие трех и более возбудителей. Моноинфекция практически не встречалась. Наиболее частыми ассоциантами явились C. trachomatis, Ur. urealyticum и H. genitalis (HSV), а также C. trachomatis в сочетании с HSV и Tr. vaginalis или M. hominis в сочетании с Ur. urealyticum и цитомегаловирусом.
При проведении сравнительного анализа распространенности возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, было отмечено возрастание частоты их выявления среди беременных группы риска (перенесших воспалительные заболевания органов малого таза) по сравнению со здоровыми беременными женщинами (таблица 2).
Таблица 2.
Частота распространения ИППП среди здоровых беременных и беременных группы риска.
CMV
Вирусы Коксаки А
В группе женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом возрастала частота инфицирования хламидиями до 38,1%, M. hominis – до 48%, Ur. urealyticum – до 63%. Антигены HSV 1,2 type у беременных группы риска были выявлены в 2 раза чаще, антиген CMV – в 2,6 раз чаще, вирусы Коксаки А и В – в 3 раза чаще, чем в группе здоровых беременных женщин.
Нами не подтвердилось мнение о низкой распространенности Tr. vaginalis у беременных (Асцатурова О. Р. и соавт. 1998). Так, в группе здоровых беременных при использовании культурального метода (среда Джонсона-Трассела) Tr. vaginalis выделялись в 8,3% случаев, а среди беременных с отягощенным анамнезом они выявлялись в 4 раза чаще (35,6%).
Среди представителей нормальной микрофлоры влагалища у здоровых женщин детородного возраста нередко обнаруживают виду микроорганизмов, которые могут являться возбудителями вагинитов и воспалительных заболеваний органов малого таза.
Так, нами было обследовано 103 пациентки, имеющих воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе и обратившихся в МУ «Перинатальный центр» по поводу искусственного прерывания беременности.
Оценку микроэкологии влагалища проводили на основании комплексного микробиологического исследования, включающего культуральные исследования с определением количественного и видового состава микроорганизмов из цервикального канала и аспирата полости матки; иммерсионную микроскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму, для характеристик микрофлоры по бактериальным морфотипам. Кроме того, у всех женщин определяли отделяемое цервикального канала методом иммунофлюорисцеции антигены хламидий, герпеса, микоплазм, уреаплазм и урогенитальных трихомонад. Полученные данные представлены в таблице №3.
Культуры микроорганизмов, выделенных из цервикального канала у женщин репродуктивного возраста с ВЗОМТ в анамнезе (103 ч.)
Самая многочисленная группа микроорганизмов, высевающихся из цервикса, была представлена стафилококками. Процент высеваемости составил 53,4%. Причем, чаще всего высевался эпидермальный стафилококк (St.epidermidis – 34%, St. Saprophiticus – 15%, St. Aureus – 4.4%).
Второй по числу выделенных культур была группа энтеробактерий. Высеваемость их в нашей выборке была 16,5%, подавляющее количество штаммов было представлено E. Coli. Все 5 культур Proteus принадлежали к виду Pr. Mirabilis.
Третьей по многочисленности высевов была группа энтерококков; высеваемость их составила 14,6%, подавляющее количество штаммов было представлено Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium.
У обследуемых женщин показатель бактериальной обсемененности колебался в пределах 104 – 105 КОЕ/мл. У 27% был диагностирован бактериальный вагиноз, у 18,4% выделялись грибы рода кандида.
Частота распространения ИППП среди этого же контингента женщин представлена на слайде №2.
Частота распространения ИППП среди женщин репродуктивного возраста с ВЗОМТ в анамнезе перед искусственным прерыванием беременности в 1 триместре (100 ч.)
Таким образом, проведенное обследование беременных женщин показало, что большинство их контаминировано различными видами инфекции урогенитального тракта. Для обследованного контингента была характерна смешанная контаминация различными возбудителями с выделением трех-четырех ассоциантов одновременно. Выделение ведущего патогена в ассоциации возбудителей, определяемых у женщин, является актуальной проблемой, решение которой представляет значительные трудности и определяет объем и качество проводимой терапии.
Бактериальный вагиноз.
Этиология
Бактериальный вагиноз (БВ)- это наиболее распространенная клиническая форма гинекологического дисбактериоза.
Частота распространенности БВ колеблется в широких пределах: в общей гинекологической практике почти каждая 5-я пациентка страдает данной патологией (19,2%), а среди женщин с патологическими белями-до 86,6%. Попытки доказательства этиологической роли в возникновении вагиноза какого- либо одного возбудителя: гарднереллы, генитальных микоплазм, золотистого стафилококка, эшерихий, бактероидов и пр. не увенчались успехом, так как эти микроорганизмы, как было показано выше, обнаруживаются и у здоровых женщин. По мнению большинства авторов, нарушения количественного и качественного соотношений различных видов микробиотопов приводит к возникновению условий к размножению таких микроорганизмов как гарднереллы, облигатно-анаэробные бактерии, вегетирование которых еще больше угнетает лактофлору и стимулирует рост различных условно-патогенных микроорганизмов. Как правило, одновременно с выделением гарднереллы вагиналис, обнаруживают разнообразные анаэробы (мобилункус, бактероиды, пептострептококки и др.).
В 1982 г., когда была впервые достоверно определена ведущая роль облигатно- анаэробных бактерий в этиологии БВ, и в связи с отсутствием при данном заболевании классической воспалительной реакции заболевание переименовано из гарднереллеза” в анаэробный вагиноз”. Отсутствие воспалительной реакции при БВ, по-видимому, объясняется действием ферментов и метаболитов облигатных анаэробов, подавляющих нормальную реакцию организма на инфекционный агент. Окончательно термин БВ” был предложен на международной конференции в Швеции(1984г.).
Тем не менее, если речь идет о вагинозе, а не о вагините, у пациентки должны отсутствовать возбудители заболеваний, передаваемых половым путем. По определению Анкирской А. С., Прилепской В. Н. с соавт.,(1998) бактериальный вагиноз следует рассматривать как инфекционный не воспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109-1011 КОЕ/ мл вагинального отделяемого.
Поскольку у 54,2 % женщин, страдающих БВ, выявляется дисбактериоз кишечника, можно с уверенностью говорить о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующем проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системе (Сметник В. П., Тумилович Л.Г. 1995).
патогенез
Патогенетические механизмы развития БВ изучены недостаточно.
Множество сторонников имеет гормональная гипотеза развития БВ, поскольку функция яичников определяет синтез гликогена эпителиальными клетками влагалища, а по сему количество лактофлоры.
Косвенно в пользу данного положения свидетельствует тот факт, что БВ чаще встречается у женщин репродуктивного возраста с нарушениями функции яичников.
Согласно другой гипотезе, определяющая роль в возникновении БВ отводиться микробному антагонизму, когда лактобактерии начинают снижать продукцию кислых метаболитов. Показано, что саморегуляция количества лактофлоры происходит с помощью бактериоциноподобных веществ – лактоцинов, которые вырабатываются лактобактериями и регулируют скорость размножения бактерий. Кроме того, при БВ резко снижается количество или исчезают продуцирующие перекись водорода лактобактерии, а следственно в недостаточной мере подавляется рост бактерий –оппортунистов, не имеющих фермента каталазы. Нельзя также не учитывать роль таких антимикробных факторов влагалищного отделяемого, как гликопротеины, лактоферин, ионы некоторых металлов (цинка, марганца, железа). Известное значение имеют такие факторы как лизоцим, фибронектин, играющие заметную роль в персистенции рядах условно-патогенные микроорганизмов (например, стафилококков, стрептококков, энтеробактерии и пр.).
Не исключена роль нарушения иммунитета в генезе дисбиоза влагалища, хотя конкретные механизмы нарушения звеньев иммуногенезе точно не установлены. В литературе имеются указания на выраженные нарушения местного иммунитета в форме уменьшения концентрации IgA, IgG и увеличение Ig M. Нарушения в системе общего иммунитета можно отметить только у пациентов страдающих БВ более 5 лет. Они выражаются в умеренном напряжении гуморальных факторов ( увеличение IgA, Ig M, трансферина, и реакции торможения миграции лейкоцитов), при отсутствии реакции клеточных факторов.
Особого обсуждения требует вопрос о влиянии половой жизни на развитие БВ. Эпидемиология заболевания остается не совсем ясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения гарднереллы у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать этот микроорганизм как компонент нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения заболевания свидетельствует также частое обнаружение гарднереллы у женщин, использующих для контроля над рождаемостью равно как ВМС, так и пероральные контрацептивы; высокая частота БВ у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах, что, вероятно, связано с известным напряжением общих адаптационных возможностей макроорганизма.
С другой стороны, косвенно в пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют следующие факты: одновременное выделение гарднерелл из половых путей женщин, страдающих БВ и от их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекции у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания вагинозом здоровых женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены гарднереллы. Тем не менее, следует помнить, что классический постулат микробиологии один микроб – одно заболевание”, в свете последних достижений теоретической медицины трансформировался в утверждение: полимикробная этиология – разнообразная патология”.
К группам высокого риска возникновения БВ относят следующие категории женщин:
• с указанием на ВЗОМТ в анамнезе
• длительно и бесконтрольно применяющих антибиотики
• страдающие нарушениями менструального цикла
• с фоновыми заболеваниями шейки матки
• длительно использующие ВМС с целью контрацепции
клиника и диагностика
Инкубационный период заболевания составляем примерно 10 дней (от 5 до 21 дня). Основной клинический симптом- наличие выделений с неприятным запахом( у 50% больных), реже сопровождающихся зудом и жжением.
Характер выделений чаще умеренный, реже – обильный. Выделения серовато-белого цвета, гомогенные, без комков, обычно пенистые и густые, имеющие специфический рыбный запах”, который может быть постоянным или появляться во время менструации и полового контакта. Выделение легко отличимы по внешнему виду от нормальных (густые, сливкообразные). Если выделения желтовато-гнойные, можно предположить другую этиологию вагинита или наличие смешанной вагинальной микрофлоры.
Считается, что появление неприятного запаха связано с образование патологических аминов – путресцина и кадаверина, появляющихся в результате метаболизма гарднерелл и других анаэробных неспорогенных бактерий. Патологические амины находятся в виде нелетучих солей, при подщелачивании переходят в летучие соединения, которые имеют характерный рыбный” запах. На данном феномене основывается тест- появление запаха при присоединении к вагинальному отделяемому 10% КОН. Известно, что во время менструации или полового контакта также происходит умеренное подщелачивание среды, а, следовательно, усиление запаха.
У части больных клинические проявлений отсутствуют. Как правило, при наличии сопутствующей инфекции наблюдаются отек, гиперемия слизистой влагалища.
Байрамова Г.Р.(1996) выделяет 2 клинических варианта течения заболевания: бессимптомное и с клиническими проявлениями.
При первом варианте отсутствует симптоматика наряду с положительными лабораторным признаками.
Второй вариант течение характеризуется длительными (2-3 года) выделениями вышеописанного характера, нередким сочетанием с патологическими процессами шейки матки, частыми рецидивами.
Диагностика бактериального вагиноза основана на наличии 3 из 4 ниже перечисленных признаков (золотой диагностический стандарт”, Amsel R. et al.,1983):
• ключевые” клетки (более 20%)
• pH 4,5
• кремообразные, гомогенные выделения
• положительные пробы( запах) с 10% КОН
Для лабораторной диагностики могут применяться следующие методы:
• микроскопии
• микробиологической идентификации
• реакции иммунофлюоресценции (РИФ)
• ДНК- гибридизация, полимеразная цепная реакци
это бесценный труд для мам девочек! А нормальная микрофлора влагалища у девочки 4 лет какая д.быть? Сестра спросила, я даже растерялась..