ЭКО — экстракорпоральное (то есть буквально — совершенное «вне организма») оплодотворение — это нередко последняя надежда для тех семейных пар, попытки которых зачать ребенка оказываются неудачными. В России, по статистическим данным, бесплодием страдает каждая пятая супружеская пара. Медицинскими показаниями для проведения ЭКО являются как женское, так и мужское бесплодие: непроходимость или отсутствие маточных труб, эндометриоз, снижение подвижности и количества сперматозоидов, вплоть до полного отсутствия сперматозоидов в эякуляте, иммунологический фактор бесплодия.
Стандартная процедура ЭКО состоит из следующих этапов:
• стимуляция суперовуляции (в результате приема специальных лекарственных препаратов в данном цикле у женщины созревают несколько яйцеклеток вместо обычной одной);
• извлечение яйцеклеток;
• получение сперматозоидов;
• сортировка яйцеклеток и сперматозоидов (отбираются наиболее зрелые и крупные яйцеклетки и самые подвижные сперматозоиды);
• оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов (обычно через 48—72 часа после слияния сперматозоида и яйцеклетки эмбрионы состоят из 4—8 клеток и готовы к переносу в полость матки);
• перенос эмбрионов в полость матки (для увеличения шансов на успех, как правило, переносят 2—3 эмбриона). При мужском факторе бесплодия нередко прибегают к процедуре оплодотворения яйцеклетки единичным сперматозоидом — ИКСИ. Процедура ИКСИ состоит из следующих манипуляций:
1. Зрелую яйцеклетку удерживают специальной пипеткой.
2. Единичный сперматозоид удерживается и обездвиживается тонкой и острой полой иглой.
3. Этой же иглой аккуратно прокалывают оболочку яйцеклетки и вводят сперматозоид в цитоплазму яйцеклетки.
ИКСИ обеспечивает большую вероятность оплодотворения и, по некоторым данным, наступления беременности, чем ЭКО в целом. Это объясняется, в частности, тем, что к ИКСИ прибегают обычно пары с мужским бесплодием, при этом яйцеклетки отличаются хорошим качеством, а организм женщины — готовностью к вынашиванию ребенка. Однако следует учитывать, что мужское бесплодие часто связано с генетическими дефектами Y-хромосомы, которые, разумеется, передаются потомству мужского пола. Это следует учитывать при выборе ИКСИ как метода вспомогательной репродукции, по возможности проводя соответствующие генетические исследования.
Оставшиеся после переноса эмбрионы сохраняют в замороженном виде для достижения повторной беременности. Технология хранения криоконсервированных зародышей позволяет женщине избежать повторной гормональной стимуляции яичников и процедуры извлечения яйцеклеток. Результативность процедуры ЭКО составляет от 20 до 40%.
Как это делается?
1. Стимуляция суперовуляции. В первый-третий день цикла женщина начинает принимать лекарственный препарат (например, меногон), стимулирующий активность яичников. Дело в том, что обычно за один цикл созревает одна яйцеклетка. Под влиянием стимулирующих препаратов созревает несколько яйцеклеток, а это увеличивает шансы на успех ЭКО. Развивающиеся фолликулы («пузырьки», в которых происходит созревание яйцеклетки) находятся под постоянным контролем: на основании данных УЗИ оценивается их размер, в крови определяется уровень эстрогенов, прогестерона и лютеинизирующего гормона1, оценивается состояние цервикальной слизи (т.е. слизи, находящейся в шейке матки). Обычно фолликулы достигают требуемых размеров в течение 8-10 дней, после чего женщине вводится гормон хорионический гонадотропин, обеспечивающий окончательное созревание яйцеклеток.
2. Извлечение яйцеклеток. Ультразвуковой датчик с прикрепленной к нему специальной пункционной иглой вводится во влагалище. Врач осторожно прокалывает самые большие фолликулы и собирает созревшие яйцеклетки. Вся процедура проводится амбулаторно. Во время сбора яйцеклеток женщина находится в состоянии легкого медикаментозного сна (для анестезии применяются вводимые внутривенно препараты, успокаивающие и расслабляющие нервную систему).
3. Получение сперматозоидов. Сперматозоиды либо извлекают из эякулята, либо, при отсутствии или недостаточном количестве сперматозоидов в эякуляте, их «добывают» непосредственно из яичка или из придатка яичка. Сперматозоиды не обязательно использовать сразу после извлечения из организма: их можно заморозить и хранить в специальных резервуарах — при этом после размораживания все их свойства восстанавливаются.
4. Сортировка яйцеклеток и сперматозоидов. Под микроскопом отбираются наиболее зрелые и качественные яйцеклетки. Сперматозоиды помещаются в водную среду, причем самые жизнеспособные и подвижные тут же «устремляются в плавание» (затем их вылавливают), а малоподвижные остаются на месте.
5. Оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов. После того как яйцеклетки поживут 4-6 часов в инкубаторе, в специальных культуральных чашках с питательной средой, к ним подсаживают подготовленные сперматозоиды (причем на одну яйцеклетку приходится от 50 000 до 100 000 сперматозоидов). Сперматозоиды облепляют яйцеклетку и выделяют фермент, который помогает им проникнуть внутрь. «Стремятся» все, но получится это только у одного. Как только один из сперматозоидов оказывается внутри, срабатывает барьер, перекрывающий доступ оставшимся «на воле». Проникший внутрь сперматозоид (мужская гамета) и ядро яйцеклетки объединяются. Оплодотворение произошло — две клетки слились в одну. Клетка начинает делиться. Через 48-72 часа эмбрионы состоят из 4-8 клеток и готовы к переносу в организм женщины.
6. Перенос эмбрионов в полость матки проводят с помощью специального катетера. Для увеличения шансов на успех, как правило, вводятся 2-3 эмбриона. Эта процедура безболезненна. После успешного переноса врач назначает препараты, поддерживающие развитие эмбрионов (прогестерон, хорионический гонадотропин — ХГ). Через две недели определяют уровень ХГ в крови. Через три недели плодное яйцо можно увидеть с помощью УЗИ.
После переноса нескольких эмбрионов в полость матки возможно замораживание оставшихся и хранение их в течение длительного времени для последующего использования в том случае, если не удастся сохранить данную беременность. Использование замороженных эмбрионов позволяет женщине избежать повторной гормональной стимуляции яичников, равно как и процедуры пункции яичников.
Результативность процедуры ЭКО зависит от лаборатории, где ее осуществляют. В среднем в мире она составляет от 20 до 40%. Однако беременность при ЭКО имеет свои особенности. Во-первых, зачастую при женском бесплодии гормональные механизмы женской репродуктивной системы оказываются не в состоянии должным образом поддерживать беременность, и приходится в течение большей части, а то и всей беременности назначать соответствующую заместительную гормональную терапию. Тем не менее, остается повышенная вероятность самопроизвольного прерывания беременности. Во-вторых, после ЭКО чаще, чем обычно, наступает многоплодная беременность. Это связано с тем, что в полость матки переносят несколько эмбрионов, чтобы увеличить вероятность имплантации. Многоплодная беременность довольно часто (до 50% случаев) осложняется самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Для того чтобы снизить вероятность невынашивания, после срока 10 недель беременности может производиться редукция «лишних» плодов (остановка развития плода путем пункции плодного мешка под контролем УЗИ).
«Узкие места» оплодотворения
Для того чтобы зачатие и последующее развитие беременности было успешным, необходимо, чтобы «сошелся пасьянс», составленный из множества «карт». Например:
- в головном мозге должны вовремя образоваться и выделиться гормоны, стимулирующие развитие яйцеклетки;
- образующаяся яйцеклетка должна быть «качественной» и не иметь хромосомных дефектов;
- яйцеклетка должна созреть;
- в головном мозге должно образоваться достаточное количество лютеинизирующего гормона, стимулирующего окончательное созревание яйцеклетки;
- яйцеклетка должна успешно выйти из фолликула (момент овуляции);
- маточная труба должна «поймать» яйцеклетку;
- сперматозоиды должны живыми попасть во влагалище, быстренько через него пройти, преодолеть слизистый барьер шейки матки, добраться до маточной трубы и найти там яйцеклетку;
- сперматозоиды должны суметь пробраться через оболочки яйцеклетки;
- сперматозоид должен подвергнуться целому ряду биохимических превращений и «внедрить» свою ДНК (23 хромосомы) в яйцеклетку;
- оплодотворенная яйцеклетка должна обладать способностью делиться;
- только что образовавшийся эмбрион должен нормально делиться и развиваться;
- по истечении трех дней после оплодотворения эмбрион должен достичь матки;
- эмбрион должен превратиться в двухслойного зародыша;
- этот зародыш должен «вылупиться» из своих оболочек;
- эндометрий — выстилка стенки матки — должен быть готов к принятию зародыша;
- зародыш должен «пристать» к стенке матки и «внедриться» в нее…
Затем следует череда таинственных и важных событий, связанных с последующим развитием ребенка.
Как оценить «качество» эмбрионов
К сожалению, в мире нет единой принятой системы оценки «качества» зародыша. Как правило, учитываются следующие показатели: количество клеток, упорядоченность их расположения, степень фрагментации, толщина оболочек вокруг эмбриона и т.п.
Обычно качество зародыша оценивается не ранее чем через 48 часов после извлечения яйцеклетки. К этому сроку (к концу второго дня) должно быть не менее двух клеток, лучше, если эмбрион состоит из 3-4 клеток. Через 72 часа (к концу третьего дня) эмбрион должен состоять по крайней мере из 6 клеток, а лучше — из 7 и более. В целом больше шансов выжить у эмбрионов, состоящих из большего числа клеток, упорядоченно расположенных и при отсутствии фрагментации. Качество эмбрионов оценивается под микроскопом в ЭКО-лаборатории, что позволяет прогнозировать вероятность развития беременности после переноса эмбриона. Однако в данный процесс вмешивается еще множество факторов, которые на современном уровне развития науки невозможно учесть, поэтому полученные прогнозы не всегда сбываются.
1 Лютеинизирующий гормон контролирует функционирование желтого тела – особой структуры, образующейся после овуляции на месте лопнувшего фолликула и «ответственной» за выделение прогестерона
